Частая желудочковая экстрасистолия классификация, симптомы и дигностика нарушения ритма сердца

Желудочковые экстрасистолы мономорфные

Желудочковая экстрасистолия

Это самая частая аритмия, она встречается и при органических заболеваниях сердца. и без них.

По данным 24-часового холтеровского мониторинга ЭКГ, желудочковая экстрасистолия имеется более чем у 60% мужчин. В отсутствие болезней сердца она не влияет на прогноз. После инфаркта миокарда распространенность желудочковой экстрасистолии достигает 80%, в этих случаях частые (более 10 в ч) и парные желудочковые экстрасистолы сопряжены с повышенной смертностью. Показано, однако, что частая и парная желудочковая экстрасистолия хоть и является независимым фактором риска, но не таким существенным, как низкая фракция выброса левого желудочка. Даже то обстоятельство, что подавляющее большинство случаев внезапной смерти обусловлено желудочковой тахикардией и фибрилляцией желудочков. еще не говорит о прямой связи между желудочковой экстрасистолией и внезапной смертью.

Раньше особенно опасными считались ранние желудочковые экстрасистолы (типа «R на Т»). Такие экстрасистолы действительно нередко наблюдаются при острой ишемии миокарда и удлинении интервала QT. но существенно чаще желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков запускаются обычными экстрасистолами, следующими за зубцом Т предыдущего сердечного цикла.

На ЭКГ желудочковые экстрасистолы проявляются внеочередными широкими (обычно более 0,14 с) деформированными комплексами QRS без предшествующих зубцов Р ( рис. 231.3. А). Интервал сцепления с предшествующими комплексами QRS может быть постоянным. Если же он варьирует, а интервалы между экстрасистолами имеют общий делитель, то говорят о желудочковой парасистолии ( рис. 231.4 ). Экстрасистолы при ней исходят из эктопического очага, в который не проводятся синусовые импульсы. Очаг не разряжается под влиянием пришедшего в него возбуждения, но самостоятельно генерирует импульсы с постоянным интервалом (в среднем отклонения от среднего интервала RR между экстрасистолами не должны превышать 0,12 с). Парасистолия напоминает работу кардиостимулятора в режиме V00. часть посылаемых импульсов не навязывается, но стимулы посылаются с не зависящей от основного ритма частотой.

Экстрасистолы могут быть одиночными, а могут следовать за каждым ( бигеминия ), каждым вторым ( тригеминия ) или третьим ( квадригеминия ) нормальным комплексом QRS. Две желудочковые экстрасистолы подряд называют парными экстрасистолами, а три и более (с частотой более 100 в мин) — пробежкой желудочковой тахикардии или неустойчивой желудочковой тахикардией.

Желудочковые экстрасистолы могут быть одинаковой или разной формы (мономорфная экстрасистолия или полиморфная экстрасистолия, рис. 231.3. Б-В).

В большинстве случаев внеочередной импульс не проводится к предсердиям и не разряжает синусовый узел. В результате очередной импульс из синусового узла не способен возбудить желудочки, так как застает их в состоянии рефрактерности. По этой причине при желудочковой экстрасистолии чаще всего наблюдается полная компенсаторная пауза — интервал между пред- и постэкстрасистолическими зубцами R равен удвоенному нормальному интервалу RR. Если же внеочередной импульс проводится на предсердия (что проявляется ретроградными зубцами Р. отрицательными в отведениях II, III и aVF), то он может разрядить синусовый узел. и компенсаторная пауза становится неполной.

Иногда ретроградное проведение импульса к предсердиям блокируется в АВ-узле. и последующий синусовый импульс застает его в состоянии рефрактерности. Это вызывает замедление АВ-проведения (удлинение интервала PQ или выпадение очередного комплекса QRS ). Подобное постэкстрасистолическое удлинение интервала PQ — проявление скрытого ретроградного проведения в АВ-узел.

Если после желудочковых экстрасистол вообще нет компенсаторной паузы (экстрасистолы не проводятся ретроградно и не влияют на очередность следующих синусовых импульсов), то их называют интерполированными, или вставочными желудочковыми экстрасистолами.

Желудочковые экстрасистолы могут вызывать перебои в работе сердца, усиленную пульсацию шейных вен (сокращение правого предсердия при закрытом трехстворчатом клапане) и усиленные постэкстрасистолические сокращения сердца. Очень частая желудочковая экстрасистолия (например, бигеминия ) может вызвать снижение сердечного выброса с головокружением и обмороками.

Причины желудочковой экстрасистолии

У 2/3 людей со здоровым сердцем удается при суточной мониторной регистрации ЭКГ уловить ЖЭ, чаще они встречаются у более пожилых лиц. За сутки у 80% этих людей регистрируются меньше 24, у 5% — меньше 240, у 10% —меньше 2400, наконец, у 5 % — больше 2400 ЖЭ [Luderitz В. 1981]. Изолированные мономорфные экстрасистолы почти в 3/4 случаев исходят из правого желудочка [Sharma P. Chung E. 1980, Hayashi H. et al. 1988].

Многие здоровые люди не ощущают подобных нарушений ритма или не придают им значения. Функциональные ЖЭ не влияют на физическую активность человека и не отражаются па его гемодинамике. Полностью и без осложнений испытуемые выполняют нагрузочные тесты. У 1/3 этих людей экстрасистолия исчезает при физической нагрузке, у многих других число экстрасистол заметно понижается, что объясняют механизмом сверхчастого подавления (OS) очагов экстрасистолии синусовыми импульсами [Смирнов Г. Б. 1987, Goldschlager N. et al. 1973]. В восстановительном периоде после пагрузки экстрасистолия может возобновиться.

При выслушивании сердца ЖЭ (функциональные или органические) распознаются по преждевременному звучанию I и II тонов, которые часто расщепляются. Если ЖЭ не завершается открытием аортальных клапанов, то слышится только I тон, который иногда ошибочно воспринимают как III патологический топ. Пульсовой волны при этом нет.

К функциональным относят ЖЭ психогенного (нейрогенного) происхождения, а также экстрасистолы, вызываемые механическими, пищевыми, химическими воздействиями на сердце, связанные с употреблением алкоголя, наркотиков, с курением табака и др. Подобно наджелудочковым экстрасистолам ЖЭ регистрируются у больных с неврозами, вегетативной дистонией, «диэнцефалезами», шейным остеохондрозом, обратимыми формами дистрофии миокарда (дисэлектролитной, гормональной, тонзиллогенной и др.).

У молодой женщины ЖЭ могут появиться в период менструации. Примером функциональной аритмии служит желудочковая экстрасистолическая бигеминия во время синусовой брадикардии (эти экстрасистолы исчезают под влиянием нагрузки). Вагусные аллоритмии наблюдаются у хорошо тренированных здоровых спортсменов. Но у других тренированных спортсменов причиной ЖЭ бывает дистрофия миокарда от физического перенапряжения [Дембо А. Г. 1975, 1980, Бутченко Л. А. Кушаковский М. С. Журавлева Н. Б. 1980, Земцовский Э. В. 1983, 1987].

Об аритмогенных эффектах противоаритмических средств мы уже упоминали. ЖЭ (как и предсердные) могут вызывать лекарственные препараты и других классов: кофеин, эуфиллин, эфедрин, новодрин, глюкокортикоиды, трициклические антидепрессанты, прозерин, симпатолитики, диуретики и т. д.

«Аритмии сердца», М.С.Кушаковский

Что такое желудочковые экстрасистолы

Желудочковые экстрасистолы — одна из наиболее часто встречающихся форм экстрасистолии. При ней наряду с явлением преждевременности появляется уширение комплекса QRS более 0,1 с с отсутствием экстрасистолической волны Р. Поскольку зародившийся в желудочках эктопический импульс не может попасть ретроградно в предсердия и не разряжает синусовый узел, желудочковая экстрасистолия сопровождается полной компенсаторной паузой.

В клинической практике иногда приходится оценивать топику желудочковых экстрасистол и сопоставлять ее с состоянием сердечных камер.

  • Экстрасистолия из левого желудочка сопровождается отклонением электрической оси сердца вправо, и в грудных отведениях V1,2 имеют место высокие и с зазубринами зубцы R. В отведениях V5,6 отмечаются низкие зубцы R и глубокие S.
  • Экстрасистолы из правого желудочка отклоняют электрическую ось сердца влево. В грудных отведениях V1,2 появляется глубокий и широкий зубец S с высокой и положительной волной Т. В отведениях V5,6 наблюдаются высокие, уширенные и расщепленные зубцы R с отрицательной и асимметричной волной Т.

Желудочковые экстрасистолы из одного и того же эктопического очага одинаковой формы на ЭКГ называют мономорфными в отличие от полиморфной экстрасистолии. имеющей на ЭКГ разную направленность и форму желудочкового комплекса. Полиморфный характер желудочковой экстрасистолии всегда свидетельствует о более тяжелом поражении миокарда.

Читайте также:  Болят почки - что делать в первую очередь рекомендации врачей

При замедлении сердечного цикла и коротком времени сцепления желудочковой экстрасистолии импульс, зародившийся в синусовом узле, возбудив предсердие, может застать желудочки в состоянии возбудимости, т. е. когда они вышли из состояния рефрактерности, обусловленного экстрасистолой. В такой ситуации компенсаторная пауза может отсутствовать. Желудочковая экстрасистолия без компенсаторной паузы носит название интерполированной или вставочной .

Другой разновидностью желудочковых экстрасистол являются ранние формы. при которых комплекс QRS экстрасистолы наслаивается на волну Т предшествующего синусового сокращения — так называемые экстрасистолы «R на Т». Критерием преждевременности служит расстояние менее 0,05 с, измеряемое от окончания зубца Т синусового сокращения до начала желудочкового комплекса экстрасистолы. Ранние желудочковые экстрасистолы отнюдь не чаще, а иногда и реже, чем поздние, вызывают желудочковую тахикардию, трепетание или мерцание желудочков. В клинической практике чаще встречается экстрасистолическая бигеминия, характеризующаяся постоянным чередованием синусового сокращения с экстрасистолическим.

«Что такое желудочковые экстрасистолы» и другие статьи из раздела Аритмии

Чем опасны одиночные желудочковые экстрасистолы?

Каждый из нас хотя бы раз в своей жизни чувствовал своеобразное одиночное сокращение сердца. Это не больно, но и не особо приятно. Экстрасистолой называется внеочередное сокращение сердечной мышцы. Это наиболее распространенная форма сердечной аритмии, которая распространена для всех возрастных групп и наблюдается у многих абсолютно здоровых людей. В раннем возрасте у детей такие одиночные экстрасистолы являются 75% всех видов аритмии.

Для всех видов экстрасистол характерной общей чертой является их преждевременное возникновение. Самый точный топический диагноз экстрасистолии сможет дать запись пищевой ЭКГ.

Прогнозирование их зависит от:

  • присутствия или отсутствия органических патологий сердца;
  • электрофизиологических характеристик экстрасистолы (частота, степень преждевременного проявления, локализация);
  • способности желудочковой экстрасистолы оказывать негативное влияние на общую работу сердца.

к содержанию ↑

Причины возникновения патологии

Причины появления экстрасистол самые разные. Чаще всего их провоцируют нарушения нервного, внесердечного происхождения. Парасимпатическая система влияет на изменение проницаемости мембран, уровень внутриклеточного и внеклеточного калия и натрия. Меняется интенсивность движения трансмембранных ионных токов. Эти факторы вызывают изменения возбудимости, автоматизма, а также проводимости импульсов с появлением желудочковой экстрасистолии.

Желудочковые экстрасистолы могут возникать в результате повышенного автоматизма клеток проводниковой системы за границами синусового узла. Диагностика ЭКГ не всегда достаточна для того, чтобы правильно различить узловые и предсердные экстрасистолы. Суправентрикулярные экстрасистолы – общий и наиболее удобный термин для узловых и предсердных экстрасистол.

Наиболее распространенным видом нарушения ритма сердцебиения у детей выступает желудочковая экстрасистола. Учеными было установлено, что многие экстрасистолы, которые принимались за желудочковые, на самом деле являются суправентрикулярными, сопровождающимися аберрантным комплексом QRS.

Здоровые дети чаще всего подвержены проявлению одиночных правожелудочковых экстрасистол, провоцируемых вегетативной дистонией.

Классификации заболевания

Желудочковые экстрасистолы по месту возникновения (локализации) делят на:

  • правожелудочковые;
  • левожелудочковые.

По морфологии экстрасистолы делят на:

  • мономорфные – представляют собой одну морфологию желудочкового комплекса;
  • полиморфные – несколько морфологий желудочкового комплекса.

Однотипные желудочковые мономорфные экстрасистолы

По плотности проявления экстрасистол:

  • одиночные;
  • парные.
  • спорадические;
  • регулярные.

По времени проявления и преждевременности:

  • поздние;
  • ранние;
  • интерполированные.

На самом деле, одиночные экстрасистолы не несут никакой угрозы, но они смогут стать сигналом того, что в работе сердца произошли изменения и необходимо обратиться к врачу. Мономорфные (монотопные) экстрасистолы провоцируются одним источником возникновения электрического импульса, характеризующимся постоянным интервалом сцепления в одном и том же отделения сердца, и обладают одинаковой формой ЭКГ.

Проявление болезни

Чаще всего проявление одиночных желудочковых экстрасистол не имеет особых симптомов. Пациенты описывают их как перебои в сердцебиении, затишье, провалы или пропущенные удары сердечного ритма. К другим симптомам относят:

  • быструю утомляемость;
  • плохой сон;
  • приступы слабости;
  • плохую переносимость поездок в транспорте;
  • головокружение.

Желудочковая экстрасистолия развивается как следствие органических патологий сердца, а характер клинических симптомов прямо зависит от главного заболевания. Во время желудочковой экстрасистолы наблюдается незначительное расширение желудочковых комплексов. Исследование историй болезни пациентов, страдающих желудочковыми экстрасистолами, показало, что они имели патологии еще в перинатальном периоде. На такой вид экстрасистолии оказывают значительное влияние перенесенные инфекции, например, тонзиллит. Хотя на сегодняшний день роль этого заболевания в процессе развития экстрасистолии преувеличена.

Как диагностируется патология

Клиническая оценка и диагностика желудочковых экстрасистол должна проводиться полноценно, учитывая жалобы пациента, а также комплексное состояние сердечно-сосудистой, вегетативной и центральной нервной систем пациента.

Желудочковые экстрасистолы подсчитываются на 100 комплексов QRS. Они считаются частыми, если превышают 10%. С использованием суточного мониторинга ритма сердечной мышцы подмечена прямая связь между возникновением желудочковых экстрасистол и физической активностью человека. Так, многие спортсмены жалуются на частые «перебои», «замирания» в работе сердца во время тренировок или активного времяпрепровождения.

Исследование центральной нервной системы пациентов, страдающих вегето-сосудистой дистонией и желудочковой экстрасистолией, показало слабые резидуальные симптомы. Специалисты, анализируя состояние неспецифических систем головного мозга страдающих экстрасистолией посредством проведения полиграфического метода во время разных функциональных состояний, заметили дисфункцию работы лимбико-ретикулярного комплекса.

Лечение

Помните, что ваше здоровье в ваших руках. Заниматься самолечением – наносить непоправимый вред здоровью. При появлении симптомов экстрасистолии необходимо обратиться к врачу. Одиночные экстрасистолы не страшны, но если их проявление участилось, то необходимо срочно обратиться к специалисту.

Стоит отметить, что вопросы лечения желудочковой экстрасистолии до сих пор не изучены надлежащим образом. Более того, многие из них стали спорными из-за недостаточной оценки влияния экстрасистол на работу сердца. В большинстве случаев пациентам не назначают антиаритмические средства. Лечение должно быть комплексным. Иногда встречаются случаи, когда пациенты являются слишком мнительными и любое изменение в организме принимают за страшную и неизлечимую болезнь. Так, например, участились случаи обращения «больных» к специалистам-кардиологам с жалобами на «перебои» в работе сердца. В итоге, оказывается, что «страждущему» нужно обратиться к специалисту-психотерапевту за консультацией.

Те, кто в действительности страдают от экстрасистолии, нуждаются в комплексной длительной терапии. Медицинские справочники по кардиологии дают основные руководства по поводу назначения медикаментозного лечения данного заболевания:

  1. Основной курс лечения нужно проводить в соответствии с правилами терапии вегетативной дистонии, используя весь арсенал немедикаментозных средств, например, при помощи физиотерапии, иглорефлексотерапии. Не помешают психотропные и укрепляющие препараты, сеансы психотерапии.
  2. Маленькие пациенты, страдающие одиночными экстрасистолами, в неотложной терапии не нуждаются. Детям, ставшим носителями редкой формы желудочковой экстрасистолии, при отсутствии информации об органических поражениях сердечной мышцы и центральной гемодинамики, назначать лечение не стоит. Рекомендовано проходить 1 раз в год контрольное обследование.
  3. Идиопатическая желудочковая экстрасистолия должна сопровождаться контролем состояния центральной гемодинамики. Ее изменение в форме понижения фракции выброса и возрастания дилатации полостей сердца является основанием для назначения интервенционного лечения.
  4. Вагозависимые желудочковые экстрасистолии устраняются медикаментозным лечением, которое корректирует нейровегетативные нарушения. Антиоксидантную и метаболическую терапию рекомендовано назначать при явных признаках диастолической дисфункции миокарда.

Комплексное лечение экстрасистолии должно включать в себя:

  • общее восстановление внутренних органов, диагностику и восстановление функций проводящей системы сердца при помощи биорезонансной терапии;
  • очищение сердца от паразитарной, грибковой, инфекционной нагрузки;
  • чистку организма от токсинов, которые его заражают;
  • восстановление работы пищеварительной и нервной системы, а также опорно-двигательного аппарата.

На основании контрольных данных ЭКГ, учитывая циркадный характер аритмии, проводится подбор необходимых антиаритмических средств. Максимальное количество назначаемых терапевтических препаратов должно зависеть от периода суток, когда желудочковая экстрасистолия наиболее выражена.

Читайте также:  Терапия рецидивирующей генитальной формы герпесвирусной инфекции у женщин #0512 «Лечащий врач» – п

Прогнозы желудочковой мономорфной экстрасистолии у детей на фоне органических патологий сердца зависят от эффективного лечения основного заболевания и сердечной аритмии.

Нарушения сердечного ритма

1. Наджелудочковые аритмии

1) наджелудочковые экстрасистолы — возникают за пределами синусового узла, могут быть преждевременными или заместительными и появляться отдельно или в множественном виде;

2) наджелудочковая тахикардия (НЖТ) — любой ритм с частотой >100/мин, возникающий выше разветвления пучка Гиса:

а) АВ-узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ);

б) АВ-реципрокная тахикардия (АВРТ);

в) предсердная тахикардия (ПТ);

3) трепетание предсердий (ТП);

4) фибрилляция предсердий (ФП).

2. Желудочковые аритмии возникают ниже разветвления пучка Гиса:

1) желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) — могут быть преждевременные или заместительные ; мономорфные или полиморфные ; одиночные или множественные ; периодически могут образовывать аллоритмию, возникать после каждого нормального, или после 2-х нормальных синусовых возбуждений и образовывать, соответственно, бигеминию или тригеминию ;

2) множественные желудочковые экстрасистолы могут выступать в форме: пар, неустойчивой желудочковой тахикардии (НУЖТ; ≥3 ЖЭ подряд); устойчивой желудочковой тахикардии (УЖТ);

3) трепетание желудочков (ТЖ);

4) фибрилляции желудочков (ФЖ).

Классификация желудочковых ритмов →табл. 2.6-1.

отсутствует или минимальная

ЛЖ — левый желудочок, нуЖТ — неустойчивая желудочковая тахикардия, ЖЭ — желудочковая экстрасистолия, ВСС — внезапная сердечная смерть, уЖТ — устойчивая желудочковая тахикардия, ФЖ — фибрилл яция желудочков

На основании электрокардиографических критериев различают:

1) двунаправленную ЖТ (попеременное изменение оси комплексов QRS от комплекса к комплексу);

2) плеоморфную ЖТ — мономорфные тахикардии различной морфологии;

3) тахикардию типа пируэт (ЖТ типа torsade de pointes ) →рис. 2.1-1;

4) трепетание желудочков — регулярная, быстрая (≈300/мин), мономорфная аритмия, изоэлектрическая линия между комплексами QRS отсутствует (→рис. 2.1-1);

5) фибрилляция желудочков — частый, обычно >300/мин, нерегулярный ритм с переменным циклом, морфологией и амплитудой QRS (→рис. 2.1-1);

6) «электрическая буря» — очень частые (≥3 в течение 24 часов) эпизоды ЖТ, требующие терапевтических вмешательств; чаще касается пациентов с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором (ИКД) и многочисленными оправданными разрядами ИКД.

ЖЭ возникает также у здоровых лиц, но тогда их количество не превышает 50–200/сутки, и они редко множественны.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Наджелудочковая тахикардия (НЖТ)

Симптомы зависят от частоты ритма желудочков, основного заболевания сердца, времени продолжительности аритмии и индивидуальной чувствительности пациента к аритмии. Субъективные симптомы: сердцебиение, усталость, головокружение, ощущение дискомфорта в грудной клетке, одышка, пресинкопальные состояния или обморок; полиурия. Чаще всего характер приступообразный (внезапное начало и внезапное прекращение), реже — непрерывный (является длительным, чередуется с синусовым ритмом, занимает >50 % суток). Если НЖТ была связана с острым заболеванием или другой обратимой причиной, тогда приступы не повторяются; но, как правило, повторяется с различной частотой. Долго продолжающаяся НЖТ с сопутствующим быстрым ответом желудочков может привести к тахиаритмической кардиомиопатии.

2. Желудочковые аритмии

Желудочковые аритмии по типу экстрасистолии обычно бессимптомны. Субъективные симптомы: ощущение «смещения сердца к горлу или желудку», покалывание в предсердечной зоне или сердцебиение. Как правило, плохо переносится бигеминия, особенно в случаях очень медленного синусового ритма, а ЖЭ возникают рано, и сопровождаются дефицитом пульса. Появление ЖТ или фибрилляции желудочков приводит к потере сознания или остановке сердца.

Диагностика типа аритмии проводится на основании электрокардиографической картины. У каждого пациента с аритмией установите :

1) вид аритмии и ее вероятный механизм — на основании электрокардиографического или электрофизиологического исследования;

2) причину аритмии (основное заболевание);

3) сопутствующие симптомы аритмии ;

4) прогноз , в первую очередь риск внезапной сердечной смерти.

Обратите внимание на симптомы основного заболевания сердца, случаи внезапной сердечной смерти в семье, а также принимаемые ЛС.

Дополнительные методы исследования

1) ЭКГ в состоянии покоя — базовое исследование при постоянной аритмии;

2) 24-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ — помогает, когда приступы аритмии возникают часто; при желудочковых аритмиях позволяет установить суточное количество экстрасистол, их вид (аритмия простая или комбинированная, НУЖТ, УЖТ), проведите мониторирование в 12 отведениях с целью оценки изменений интервала QT или сегмента ST;

3) регистратор событий, ЭКГ-телеметрия — с целью диагностики редко возникающих нарушений ритма; регистратор имплантируют, если симптомы развиваются в форме гемодинамической нестабильности;

4) электрокардиографический тест с физической нагрузкой — с целью диагностики ишемической болезни сердца и определения, нарастает ли аритмия при физической нагрузке;

5) альтернация зубца Т — для оценки угрозы внезапной сердечной смерти при желудочковой аритмии. Помните, что аритмии с идентичной ЭКГ, в зависимости от основного заболевания, могут представлять серьезную угрозу жизни, или же иметь вполне доброкачественный характер.

2. Электрофизиологическое исследование (ЭФИ): инвазивное (обычно в сочетании с лечебной процедурой) или чреспищеводная стимуляция предсердия; используется для более точной оценки аритмии.

3. Эхокардиография: с целью исключения органической патологии сердца, как причины аритмии, а также осложнений ее течения.

1. Желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы →табл. 2.6-3. Желудочковую аритмию следует дифференцировать с наджелудочковыми аритмиями, а у пациентов с имплантированным стимулятором или кардиовертером-дефибриллятором (ИКД) — с ритмами, индуцированными этими устройствами.

Наджелудочковая экстрасистолия с аберрантным проведением

предшествующий зубец P’

1 — медленное снижение S (>60 мс)

V 6 — присутствует Q

V 1 — быстрый пик S ( 6 — без Q

по типу блокады правой ножки

V 1 — монофазный или двухфазный Rr’

V 1 — трехфазный rsR’

V 6 — S 2. Тахикардии с узкими комплексами QRS: почти всегда НЖТ; дифференцирование механизма тахикардии →рис. 2.6-1 и рис. 2.6-2.

Рисунок 2.6-1. Дифференциальная диагностика наджелудочковой тахикардии, на основании соотношения между зубцами Р и комплексами QRS

Рисунок 2.6-2. Дифференциальная диагностика тахикардии с узкими комплексами QRS (на основании рекомендаций ACC, AHA, HRS 2015 и положения EHRA 2016, модифицировано)

3. Тахикардии с широкими комплексами QRS (НЖТ с блокадой ножки пучка Гиса или аберрацией проведения; НЖТ с проведением по дополнительному пути, ЖТ) →рис. 2.6-3. В случае сомнения, имеет место НЖТ или ЖТ → лечение должно быть, как при ЖТ ; ЛС, используемые при НЖТ в/в (особенно верапамил), могут в случае ЖТ вызвать гемодинамическую нестабильность; ЖТ является частой причиной тахикардии с широкими комплексами QRS.

Рисунок 2.6-3. Дифференциальная диагностика тахикардии с широкими комплексами QRS (на основании рекомендаций ACC, AHA HRS 2015 и положения EHRA 2016, модифицировано)

В лечении нарушений ритма, кроме лечения основного заболевания и/или ликвидации факторов, вызывающих аритмию, применяют:

1) манипуляции, усиливающие тонус блуждающего нерва — проба Вальсальвы (наиболее эффективна модифицированная — в конце выполнения пробы больной принимает лежачее положение с поднятыми нижними конечностями), провокация рвоты, погружение лица в холодную воду, массаж каротидного синуса;

2) антиаритмические ЛС;

3) электроимпульсную терапию — электрическую кардиоверсию →разд. 24.18, дефибрилляцию →разд. 24.17, имплантацию ИКД [ICD];

4) чрескожную (трансвенозную) и хирургическую абляцию.

1. Классификация Вогана-Вильямса (Vaughan-Williams): класс Iа — хинидин, прокаинамид, дизопирамид (недоступен в России); класс Ib — лидокаин, мексилетин (недоступен в России); класс Ic — флекаинид; пропафенон; класс II — β-блокаторы; класс III — амиодарон, дронедарон, соталол (бретилиум, ибутилид, дофетилид, азимилид и тедисамил – недоступны в России); класс IV — верапамил, дилтиазем.

2. Препараты и дозы, противопоказания →табл. 2.6-4.

неотложное лечение а

6 мг в/в быстро, при необходимости — 12 мг через 1–2 мин

дисфункция синусового узла, АВ-блокада II–III° б , фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, желудочковая тахикардия, бронхиальная астма

Читайте также:  Что можно есть после рвоты диета при рвоте и тошноте

амиодарон в/в, п/о

в/в (если это возможно, в центральную вену или болюсно) 150–300 мг в течение 20 мин до 2 ч, а затем 1 мг/мин в течение 6 ч, 0,5 мг/мин в течение 18 ч или перейти на лечение п/о, контроль артериального давления и ЭКГ; в состояниях представляющих непосредственную угрозу жизни может быть введено 300 мг в течение 2–3 мин; мониторинг ЭКГ и артериального давления

насыщающая доза: 200 мг (иногда 400 мг) 3 × в день в течение 7–14 дней; 200 мг 2 × в день в течение следующих 7–14 дней; поддерживающая доза обычно 200 мг/сутки, иногда 100 или 300–400 мг/сутки

дисфункция синусового узла, АВ-блокада II–III° б , удлинение интервала QT, гиперчувствительность к препарату, гипертиреоз, повреждения печени, беременность, кормление грудью

дигоксин в/в, п/о

0,25 мг в/в каждые 2 ч, макс. до 1,5 мг

брадикардия б , АВ-блокада II–III° б , синдром слабости синусового узла б , синдром каротидного синуса, гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выходящего тракта, синдромы предвозбуждения, гипокалиемия, гиперкальциемия, плановая электрическая кардиоверсия

дилтиазем п/о

сердечная недостаточность, АВ-блокада II–III° б

400 мг 2 × в день

АВ-блокада II–III° б , синдром слабости синусового узла б , сердечная недостаточность или бессимптомная дисфункция левого желудочка, постоянная фибрилляция предсердий

лидокаин в/в

50 мг в/в в течение 2 мин, повторять введение каждые 5 мин до суммарной дозы 200 мг или (для получения быстрого эффекта) 100 мг через 2–3 мин, затем инфузия 1–4 мл/мин, постепенно уменьшайте дозу

гиперчувствительность к местным анестетикам

метопролол в/в, п/о

5 мг в/в каждые 5–10 мин, до суммарной дозы 15 мг

АВ-блокада II–III° б , симптоматическая брадикардия, симптоматическая гипотензия, синдром слабости синусового узла, декомпенсированная сердечная недостаточность, бронхиальная астма

пропранолол в/в, п/о

1–5 (иногда 10) мг в/в, со скоростью введения 1 мг в течение 1 мин

20–40 мг каждые 8 часов

пропафенон в/в, п/о

500 мкг/кг, с возможностью увеличения дозы до 1–2 мг/кг массы тела в/в в течение 5 мин

150–300 мг каждые 8–12 ч

органическое заболевание сердца (особенно сердечная недостаточность), дисфункция синусового узла, АВ-блокада II–III° б

соталол в/в, п/о

35–100 мг в/в в течение 10 мин

80–160 мг каждые 12 часов

сердечная недостаточность, дисфункция синусового узла, АВ-блокада II–III° б , удлинение интервала QT, бронхиальная астма, почечная недостаточность (клиренс креатинина б

a под контролем ЭКГ и артериального давления; б — если не имплантирован кардиостимулятор

3. Антиаритмические ЛС могут проявлять проаритмогенное действие , выраженное в форме: наджелудочковых или желудочковых нарушений ритма (напр., тахикардии типа пирует [ЖТ типа torsade de pointes ] — ЛС Iа и III классов), а также нарушений автоматизма и проводимости (дисфункция синусового узла, АВ-блокады — почти все ЛС). Наибольший риск возникновения проаритмий имеют лица пожилого возраста с органической болезнью сердца, особенно с тяжелой коронарной болезнью, при сопутствующих электролитных расстройствах (чаще всего, гипокалиемии).

1. Чрескожная абляция: заключается в повреждении участка сердечной мышцы, ответственного за возникновение или поддержание аритмии, с помощью введенного в сердце катетера.

Подготовка к процедуре: отмена антиаритмического ЛС на 5 периодов полувыведения данного препарата (в случае амиодарона ≥4–6 нед.); процедуре изоляции легочных вен должна предшествовать 3-недельная антикоагулянтная терапия с помощью антагонистов витамина К (МНО 2,0–3,0), либо с помощью пероральных антикоагулянтов, не относящихся к антагонистам витамина К (НОАК).

Противопоказания: беременность (учитывая необходимость выполнения флюороскопии), невозможность получения сосудистого доступа, тромб в сердце.

Осложнения (редко): повреждение клапана, тромбоэмболические осложнения (в т. ч. инсульт, тромбоэмболия легочной артерии), перфорация стенки сердца с тампонадой, АВ-блокада, спазм или окклюзия коронарной артерии.

2. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД): автоматическое, программируемое устройство, оборудованное следующими функциями: диагностика тахиаритмии и брадиаритмии; высокоэнергетическая дефибрилляция (до 30–40 Дж, в большинстве случаев достаточно 10–20 Дж) для прерывания ФЖ или очень быстрой ЖТ; антиаритмическая стимуляция для прерывания ЖТ (комфортная для пациента, высокая эффективность); стимуляция при брадикардии; холтеровское мониторирование с возможностью воспроизведения ЭКГ во время эпизода аритмии; другие, например бивентрикулярная ресинхронизирующая стимуляция.

Противопоказания: ЖТ или ФЖ, вызванные однозначно обратимой или временной причиной (напр., первые 24 ч острого инфаркта, острый миокардит); непрерывная ЖТ; ФЖ вследствие предвозбуждения; ожидаемая продолжительность жизни в удовлетворительном состоянии Осложнения: аналогично, как и в случае имплантации кардиостимулятора (→разд. 2.7) + типичные для ИКД: необоснованные интервенции (разряды) по поводу синусовой тахикардии, ФП, наджелудочковой тахикардии, детекция устройством зубца Т; «электрические штормы» (≥3 разрядов в течение суток по поводу устойчиво рецидивирующей тахиаритмии).

Кроме ИКД с внутрисердечным электродом (электродами) на данный момент также применяют ИКД с подкожными электродами (П-ИКД) и внешние кардиовертеры-дефибрилляторы, которые пациенты носят как жилеты.

1. Неотложное лечение пациента с ритмичной суправентрикулярной тахикардией →рис. 2.6-4 .

Рисунок 2.6-4. Неотложная терапия у пациентов с ритмичной наджелудочковой тахикардией (НЖТ) со стабильной гемодинамикой (на основании рекомендаций ACC, AHA и HRS 2015, а также положения EHRA 2016, модифицировано)

Нестабильная наджелудочковая тахикардия → выполните электрическую кардиоверсию.

Полиморфная ЖТ с нормальным интервалом QT → выполните коррекцию электролитных расстройств, примените противоишемическое лечение (важен β-блокатор в/в), при необходимости дополнительно назначьте амиодарон или лидокаин, продумайте необходимость немедленного проведения коронарографии и, при необходимости, реваскуляризации. Полиморфная ЖТ с удлиненным интервалом QT → кроме коррекции уровня калия (целевой: 4,5–5,0 ммоль/л) применяют магний, электрокардиостимуляцию, изопреналин, фенитоин или лидокаин. «Электрический шторм» у пациента с ИКД → следует провести диагностику причины (острая ишемия миокарда, инфаркт миокарда, электролитные расстройства, побочное действие ЛС или плохое программирование ИКД), далее оптимизируйте программу ИКД, примените в/в β-блокатор и/или амиодарон в/в, проведите седацию, при необходимости общий наркоз; подумайте о выполнении абляции. Гемодинамически нестабильная желудочковая тахикардия → проведите электрическую кардиоверсию (лечение предпочтительно также при стабильной тахикардии с широкими комплексами QRS). Гемодинамически стабильная желудочковая тахикардия , также у больных с сердечной недостаточностью или подозрением на ишемию миокарда → можно рассмотреть применение амиодарона в/в. Лидокаин умеренно эффективен только у больных с мономорфной ЖТ. Желудочковая тахикардия с хорошей переносимостью, у пациента без органической болезни сердца → можно рассмотреть в/в применение флекаинида, β-блокатора, верапамила или амиодарона.

2. Если приступ аритмии ранее не был задокументирован, а ЭКГ между приступами не позволяет установить происхождение аритмии → пациента можно сразу направить на ЭФИ с возможной абляцией.

3. Научите пациента выполнять вагусные пробы.

4. Пациенты с нормальной функцией левого желудочка, с узкими комплексами QRS во время приступа и без признаков предвозбуждения на ЭКГ между пароксизмами, могут оставаться без антиаритмического лечения.

5. Если аритмия не задокументирована, эмпирически можно применить β-блокатор; не начинайте эмпирическую терапию антиаритмическими препаратами II или III класса.

6. В случае желудочковых аритмий основанием для дальнейшей тактики является диагноз основного заболевания, степень повреждения сердца, вид и симптомы аритмии, а также угроза внезапной сердечной смерти.

7. Длительная терапия желудочковых аритмий →рис. 2.6-5, рис. 2.6-6 и рис. 2.6-7.

Рисунок 2.6-5. Алгоритм лечения пациентов с преждевременными сокращениями желудочков (ПСЖ) (на основании соглашения экспертов EHRA, HRS и APHRS 2014, модифицировано)

Рисунок 2.6-6. Алгоритм лечения пациентов с мономорфной желудочковой тахикардией (на основании соглашения экспертов EHRA, HRS и APHRS 2014, модифицировано)

Рисунок 2.6-7. Алгоритм лечения пациентов с полиморфной желудочковой тахикардией или с фибрилляцией желудочков (на основании соглашения экспертов EHRA, HRS и APHRS 2014, модифицировано)

Ссылка на основную публикацию
Цитрин, 111In; инструкция по применению, описание
Цетрин Состав Состав препарата на 1 мл: Действующее вещество: цетиризина дигидрохлорид 10 мг. Вспомогательные вещества: глицерол 250 мг, пропиленгликоль 350...
Циркумцизия — обрезание у мужчин Москва
Что стоит знать об обрезании каждому мужчине Зачем вообще начали делать обрезание? Понятно. А почему продолжают делать теперь? Для чего...
Цирроз печени симптомы, признаки, стадии и лечение заболевания
Цирроз печени: причины, симптомы и лечение заболевания Избыточное образование фиброзной ткани нарушает структуру печени и в конечном счете приводит к...
Цифран при зубной боли описание, как пить, аналоги
Антибиотик Sun Pharma Цифран СТ - отзыв Цифран СТ: применение после удаления зуба мудрости, инструкция по применению со всеми побочными...
Adblock detector