Что такое псориатический артрит

Псориатический артрит II степень, Rg ст. II, НФС II. Вульгарный псориаз, стационарная стадия

Органы мочевыделения: При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются, пальпируемая область безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный. Болезненность при пальпации по ходу мочеточников отсутствует. Диурез 3−4 раза в день, мочеиспускание свободное. Считает себя заболевшей с 2000 года, когда впервые появились боли в коленных и их припухлость. В связи… Читать ещё >

  • Выдержка
  • Похожие работы
  • Помощь в написании

Псориатический артрит II степень, Rg ст. II, НФС II. Вульгарный псориаз, стационарная стадия ( реферат , курсовая , диплом , контрольная )

Дата рождения (возраст): 21.06.1949 г. (59 лет) Пол: женский Дата поступления в клинику:11.11.2008 года.

Место работы, должнось:11 ГБ, гардеробщица

Больная жалуется на:

1)постоянные ноющие боли практически во всех суставах, усиливающиеся при движении (наиболее интенсивные во 2-й половине ночи);

2)утреннюю скованность, длящуюся около 3-х часов;

3)припухлость околосуставных мягких тканей;

4)ограничение движений в суставах из-за болей;

5)боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении;

6)псориатические высыпания на коже.

Считает себя заболевшей с 2000 года, когда впервые появились боли в коленных и их припухлость. В связи с этим обратилась в поликлинику по месту жительства, где осмотрена терапевтом и хирургом. Был поставлен диагноз: ДОА коленных суставов. Назначено соответствующее заболеванию лечение.

В 2001 году самочувствие ухудшилось, в связи с чем повторно обратилась в поликлинику к терапету, который направил её на консультацию к ревматологу. Он выставил диагноз: Псориатическая артропатия. Была пролечена стационарно. Позже появились боли в суставах кистей, лучезапястных и локтевых суставах. В этом же году освидетельствована МСЭК, установлена 3 группа инвалидности.

В 2002 году после очередной госпитализации в ревматологическое отделение назначен базис: метотрексат 10 мг в неделю, принимает в данной дозе и в настоящее время. Со слов больной ревматолог пробывала увеличить дозу до 15 мг в неделю, но из-за плохой перносимости дозу препарата было решено оставить прежнюю.

Последняя госпитализация в 2007 году с диагнозом: СНСА. Псориатическая артропатия, II степень, Rg ст. II, НФС II. Вульгарный псориаз, стационарная стадия. Пролечена, выписана с улучшением.

Последнее ухудшение самочувствия в конце октября, когда боли в суставах начали носить интенсивный характер, увеличилась продолжительность утренней скованности, максимальные дозы НПВС перестали приносить облегчение. Обратилась в поликлинику, откуда была направлена на госпитализацию с целью достижения клинической ремиссии.

Больная родилась в Алтайском крае. Физическое развитие, условия жизни в детстве, успеваемость в школе со слов больной удовлетворительные. Социально-бытовые условия, режим и качество пищи удовлетворительные.

Туберкулёз, вирусные гепатиты, ЗППП отрицает. В 1975 году проведена аппендэктомия. Травм не было. Гемотрансфузий не проводилось.

Вредных привычек не имеет.

Лекарственная непереносимость: диклофенак, нимесулид, ибупрофен.

Гиненекологический анамнез: беременности-4, роды-2, аборты-2. Первая менструация наступила в 14 лет, в менопаузе с 50 лет.

— СД 2 тип, компенсированный (диета);

— МКБ: камни обеих почек. Хр. пиелонефрит;

— ИБС: пост. форма мерцательной аритмии. ХСН IIа;

— ГБ III ст., риск IV. Н IIа;

— Бронхильная астма, смешанный вариант. ДН I.

Общее состояние больной на момент осмотра удовлетворительное. Сознание ясное, поведение обычное. Эмоции сдержанны. Телосложение правильное, питание повышенное.

Кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розовые. На коже псоритические высыпания. Цианоза, иктеричности не наблюдается. Кожные покровы сухие, тургор тканей и эластичность снижена. Слизистые чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Отёков нет.

Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно.

Периферические лимфатические узлы: не пальпируются.

Органы дыхания: ЧД-17 в мин., ритм правильный, тип грудной. Носовое дыхание не затруднено. Пальпация и перкуссия придаточных пазух носа безболезненная. Голос не изменен. Одышки нет. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Движение обеих половин грудной клетки синхронно, без отставания. Межреберные промежутки не изменены, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Пальпация грудной клетки безболезненна, голосовое дрожание не изменено, резистентность — умеренная. При сравнительной перкуссии легких на симметричных участках грудной клетки ясный легочный звук. При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание ослабленное везикулярное. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.

Органы кровообращения: При осмотре области сердца патологических пульсаций не обнаружено. Верхушечный толчок локализуется в 5-м межьреберье по среднеключичной линии, ограниченный. Систолического, диастолического дрожания в области верхушки, на основании сердца нет.

Границы относительной тупости сердца: верхняя-III м/р справа, правая-IVм/р справа от грудины, левая-в Vм/р по среднеключичной линии.

При аускультации тоны сердца приглушены. Ритм неправильный. Экстрасистол нет. Шумы отсутствуют. ЧСС 72 уд/мин.

Пульс: частота 72 уд/мин., ритм неправильный, большого наполнения, твердый, синхронный на обеих руках. АД — 120/80 на обеих руках. При аускультации периферических сосудов патологических шумов не обнаружено.

Органы пищеварения: Язык влажный, налётом не обложен. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев чистый, не отечный, чуть красноватый, миндалины не увеличены, не выступают из — за нёбных дужек. Ротовая полость санирована. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Аппетит хороший, срыгивания и рвоты нет.

Живот обычной формы, симметричен. Мышцы брюшной стенки не участвуют в акте дыхания. Грыжевые выпячивания в положении стоя не выявлены. Видимой перистальтики желудка, кишечника нет. Венозных коллатералей нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация. При поверхностно — ориентировочной пальпации зон кожной гиперальгезии нет. Диастаз прямых мышц живота отсутствует. Живот не напряжен. Симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный.

При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову — Стражешко — Василенко патологии не выявлено.

При перкуссии определяется кишечный тимпанит разной степени выраженности, болезненности и свободной жидкости не обнаружено.

Аускультация. Перистальтика кишечника сохранена, патологические шумы отсутствуют.

Поджелудочная железа: не пальпируется.

Исследование печени и желчного пузыря:

Желчный пузырь не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует, перкуторно не определяется. Симптомы Ортнера, Карвуазье, френикус-симптом — отрицательные.

Печень. Пальпируется на уровне края рёберной дуги. Край мягкий, острый, безболезненный. Размеры по Курлову: 10*9*7 см.

Селезёнка: Не пальпируется.

Стул 1 раз в день, оформленный, коричневого цвета.

Органы мочевыделения: При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются, пальпируемая область безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный. Болезненность при пальпации по ходу мочеточников отсутствует. Диурез 3−4 раза в день, мочеиспускание свободное.

Нервная и эндокринная система: Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Больная в полном сознании. Интеллект соответствует уровню развития. Нарушения памяти, внимания не отмечено. Настроение ровное, пациентка адекватно реагирует на все, что её окружает, контактна, общительна, обладает правильной и развитой речью. Патологических проявлений со стороны эндокринной системы не выявлено. Щитовидная железа не пальпируется. При перкуссии и аускультации патологических изменений в области щитовидной железы не обнаружено.

Читайте также:  Базофилы в крови у взрослого повышены – почему LS

Костно-мышечная система: Ось позвоночника сохранена. Паравертебральные мышцы напряжены, болезненны в шейном и поясничном отделах позвоночника. Объем движений в 3-х плоскостях не ограничен.

Плечевые суставы: болезненность при пальпации суставной щели, тугоподвижность справа.

Локтевые суставы: болезненность при пальпации суставной щели, тугоподвижность справа.

Лучезапястные суставы: болезненность при пальпации суставной щели, припухлость околосуставных мягких тканей, ограничение движений в суставах.

Проксимальные межфаланговые суставы: болезненны при пальпации, припухлость околосуставных мягких тканей, деформированы за счет разнонаправленных вывихов.

Дистальные межфаланговые суставы: болезненны при пальпации, припухлость околосуставных мягких тканей, деформированы за счет разнонаправленных вывихов. Ногтевые пластинки деформированы.

Коленные суставы: болезненность при пальпации суставной щели, припухлость околосуставных мягких тканей, ограничение движений в суставах.

Тазобедренные, голеностопные и др. суставы без изменений.

Мышцы развиты соответственно возрасту. Мышечный тонус без патологических изменеий.

Предварительный диагноз и его обоснование На основании жалоб больной на:

— боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении;

— постоянные ноющие боли практически во всех суставах, усиливающиеся при движении (межфаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных);

— припухлость в области суставов;

— утреннюю скованность говорим, что в патологический процесс вовлечена костно-суставная система.

Исходя из анамнеза заболевания: сначала появились жалобы на припухлость и боль в коленных суставов. Затем появилось ограничение подвижности в этих суставах. Примерно через год появились боль, припухлость в суставах кистей, локтевых и плечевых суставах. В дальнейшем состяние больной продолжало ухудшаться.

По утрам больная ощущала скованность в суставах, ограничение их функции. В дальнейшем состяние больной продолжало ухудшаться.

А также опираясь на данные объективного обследования:

— псоритические высыпания на коже;

— псориаз ногтевых пластинок;

— поражение плечевых, локтевых, лучезапястных, межфаланговых, коленных суставов;

— разнонаправленные подвывихи пальцев рук;

— параллелизм течения кожного и суставного синдромов, можно поставить предварительный диагноз : Псориатический артрит, II степень, НФС II. Вульгарный псориаз, стационарная стадия.

1) Общий анализ крови + формула

2) Общий анализ мочи

3) БАК (мочевина, билирубин с фракциями, АсАТ/АлАТ, креатинин)

4) Латекс-тест на ревматоидный фактор.

Нв-129 г/л Эритроциты-4,34*10 12 /л Тромбоциты-238*10 9 /л Лейкоциты-4,4*10 9 /л Эозинофилы-0%

Нейтрофилы п/я- 1%

Цвет — соломенно-желтый Реакция — кислая Уд. Вес — 1005

Прозр. -прозрачная Белок — не обнар.

Эпителиальные кл. (плоские) — 1−3 в п/з

Эритроциты — 0−1 в п/з

Мочевина-5,4 ммоль/л Билирубин общий-14,8 мкмоль/л

Непрямой-11,0мкмоль/л Прямой-3,8 мкмоль/л АсАТ/АлАТ-0,18/0,21 мкмоль/(мл*ч) Креатинин-112 ммоль/л Общий белок-73г/л СРБ-7

Мягкие ткани не измененные, имеется повышенная рентген прозрачность костей, около суставов множественные кистовидные просветления костей. Уменьшение суставных щелей. Акроостеолиз.

Латекс-тест на ревматоидный фактор — «- «

Мерцания предсердий. Нормосистолическая форма. ЧСС 60 уд. в мин. Вольтажные признаки ГЛЖ. Диффузные изменения в миокарде.

Дифференциальная диагностика Псориатический артрит необходимо дифференцировать с ревматоидным артритом.

Псориатический артрит

, MD, Stony Brook University School of Medicine

  • 3D модель (0)
  • Аудио (0)
  • Боковые панели (0)
  • Видео (0)
  • Изображения (3)
  • Клинический калькулятор (0)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (0)

Псориатический артрит развивается приблизительно у 30% пациентов с диагнозом псориаз. Распространённость заболевания выше среди пациентов, больных СПИДом. Риск повышается у больных с HLA-B27 или некоторыми другими специфическими аллелями и у членов их семей. Этиология и патогенез псориатического артрита не изучены.

Клинические проявления

Псориаз кожи или ногтей может предшествовать артриту или развиться после его возникновения. Тяжесть заболевания суставов часто не соответствует тяжести поражения кожи. Кроме того, больной может не распознать кожные поражения, располагающиеся на волосистой части головы, в ягодичных складках или пупке.

Особенно характерно поражение дистальных межфаланговых суставов (ДМФС) кистей и стоп. Нередко асимметрично поражаются крупные и мелкие суставы, в т.ч. крестцово-подвздошные и суставы позвоночника. Суставные и кожные симптомы могут уменьшаться или усугубляться одновременно. Воспаление пальцев кистей и/или стоп может вызвать изменения по типу «пальцев-сосисок», которые не характерны для пациентов с РА. Ревматоидные узелки отсутствуют. Обычно ремиссии артрита наступают чаще, быстрее и бывают более полными, чем при РА, однако возможно развитие хронического артрита с выраженной деформацией суставов. Возможно возникновение мутилирующего артрита (деструктивные изменения множественных суставов кисти и деформацией пальцев – «телескопический палец»).

Может развиться и вызывать болевые ощущения энтезопатия (воспаление места прикрепления сухожилия к кости – например, энтезопатия ахиллова сухожилия, локтевых надмыщелков, отростков позвонков, надколенный тендинит).

Может наблюдаться боль в спине. Это часто сопровождается появлением асимметричных синдесмофитов позвонков.

Диагностика

Ревматоидный фактор (РФ)

Псориатический артрит предполагают у всех пациентов, имеющих одновременно признаки псориаза и артрита. Таких пациентов необходимо обследовать на предмет даже минимальных признаков псориаза (в т.ч. так называемых наперстковых ногтей) и расспросить о возможных случаях псориаза у родственников. Поскольку псориаз может быть скрытым или развиться после появления артрита, псориатический артрит необходимо исключать у каждого больного с серонегативным артритом, особенно, если он сопровожается ассиметрией и вовлечением нижних отделов позвоночника. Пациентам с подозрением на псориатический артрит необходимо провести анализ на РФ. В редких случаях результаты обследования на РФ могут быть положительными. Тем не менее, наличие антител к циклическим цитруллинированным пептидам (анти-ЦЦП) является весьма специфическим показателем для РA.

Псориатический артрит диагностируют клинически, исключая заболевания со сходной клинической картиной. Типичные рентгенологические изменения при псориатическом артрите включают поражения дистальных межфаланговых суставов, резорбцию дистальных фаланг, развитие мутилирующего артрита, обширной деструкции, пролиферативной реакции, подвывихов крупных и мелких суставов, поражения пальцев по типу «палец-сосиска».

Лечение

Лечение артрита примененим базисных противовоспалительных препаратов (БПВП—, в особенности метотрексата) и биологических агентов (антагонистов ФНО-альфа, устикенумаба, секукинумаба, иксекизумаба, тофацитиниба, абатацепта и апремиласта)

Лечение направлено на контроль за кожными проявлениями и уменьшение воспаления суставов. Принципы лекарственной терапии аналогичны таковым при РА, особенно это касается БПВП метотрексата. Применение гидроксихлорохина нежелательно, поскольку имеются данные о том, что он может вызвать эксфолиативный дерматит или провоцировать обострение псориаза. Можно добиться улучшения, применяя НПВП, циклоспорин, ингибиторы ФНО-альфа, устекинумаб, секукинумаб, иксекизумаб, тофацитиниб, абатацепт и апремиласт (см. Биологические агенты). ФНО-альфа антагонисты оказались особенно эффективными. (См. также разработанное международной специальной комиссией (international task force) обновление от 2017 года Рекомендаций по лечению аксиальных спондилоартритов и периферических спондилоартритов, в частности псориатических артритов [update of recommendations for treating axial spondyloarthritis and peripheral spondyloarthritis, especially psoriatic arthritis]).

Устекинумаб является антагонистом ИЛ-12 и ИЛ-23. Доза составляет 45 мг внутримышечно с 0 по 4 неделю (насыщающая доза) с последующим введением 45 мг препарата один раз в каждые 12 недель. Доза составляет 90 мг внутримышечно, если пациент весит > 100 кг. Нежелательные реакции схожи с таковыми у других биологических агентов.

Читайте также:  Ипидакрин Новости здоровья Поиск и заказ лекарств в аптеках Санкт-Петербурга и Ленинградской облас

Секукинумаб является ингибитором ИЛ-17. Секукинумаб применяется в дозировке 150 мг подкожно в 0, 1, 2, 3 и 4 неделю, а затем –каждые 4 недели. Без нагрузочной (еженедельной) дозы секукинумаб применяется в дозе 150 мг подкожно каждую 4 неделю. Если пациенты продолжают находиться в активной стадии псориатического артрита, следует рассмотреть дозу в 300 мг. Секукинумаб можно применять вместе с метотрексатом или без него. Побочные эффекты включают крапивницу инфекции верхних дыхательных путей, грибковые инфекции, связанные с Candida, диарею, опоясывающий лишай и воспалительные заболевания кишечника.

Иксекизумаб является ингибитором ИЛ-17А. Он показан взрослым пациентам с бляшечным псориазом средней и тяжелой степени, являющихся кандидатами на системную или фототерапию, а также взрослым пациентам с активным псориатическим артритом. Он может применяться отдельно или в комбинации со стандартными БПРП (например, метотрексат). Дозировка составляет 160 мг подкожно (две инъекции по 80 мг) сразу, затем по 80 мг подкожно каждые 4 недели. Прием иксекизумаба увеличивает риск развития инфекции верхних дыхательных путей и грибковых инфекций, а также связан с ухудшением симптомов воспалительных заболеваний кишечника.

Тофацитиниб является пероральным ингибитором янус-киназы (JAK). Его назначают взрослым с активным псориатическим артритом, которые не переносят метотрексат или другие БПВП, либо с неадекватным ответом на лечение. Дозировка составляет 5 мг перорально два раза в день. Дозировка с замедленным высвобождением: 11 мг перорально 1 раз/день. Возможные отрицательные последствия включают риск инфицирования, в частности, реактивацию вируса ветряной оспы, повышение уровня креатинина, нейтропению и гиперлипидемию.

Абатацепт это растворимый синтезированный антиген 4 (CTLA-4) и иммуноглобулин, ассоцированный с цитотоксичными Т-лимфоцитами. Он назначается взрослым пациентам с активным псориатическим артритом и может использоваться с небиологическими БМАРП (DMARD) или без них (например, метотрексатом, сульфасалазином, гидроксихлорохином, лефлуномидом). Он может использоваться в форме внутривенной инфузии или подкожной инъекции. Для внутривенной инфузии в зависимости от веса рекомендованы следующие дозы: 500 мг для пациентов с массой тела 100 кг. После начальной дозы абатасепт следует вводить через 2 и 4 недели и каждые 4 недели после этого. Доза подкожной инъекции составляет 125 мг один раз в неделю. Побочные эффекты включают легочную токсичность, восприимчивость к инфекции, головную боль, ИВДП (инфекция верхних дыхательных путей), боль в горле и тошноту.

Апремиласт представляет собой ингибитор фосфодиэстеразы-4. Начальная доза составляет 10 мг перорально 1 раз/день, титруемая до поддерживающей дозы 30 мг перорально 2 раза в день, в зависимости от переносимости. Побочные эффекты включают диарею, тошноту, головную боль, депрессию и потерю веса.

Основные положения

Псориатический артрит является хроническим воспалительным артритом, который возникает у пациентов, болеющих псориазом; однако псориаз может быть слабовыраженным или не иметь никаких проявлений, а также возможен вариант его более позднего развития.

Артрит обычно асимметричен, вовлекает в процесс крупные и мелкие суставы (в том числе осевые суставы), и, как правило, поражает дистальные межфаланговые суставы больших пальцев рук и ног чаще других.

Диагностика основывается на клинических данных.

Лечение с применением БПВП и биологических агентов.

Псориатический артрит (ПА)

Хроническое воспалительное заболевание суставов неизвестной этиологии, протекающее у 10–40 % больных псориазом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Обычно начинается в возрасте от 20-ти до 50-ти лет, встречается также ювенильная форма (как правило, между 9-ю и 12-ю годами.). У >2/3 больных кожные изменения предшествуют суставным изменениям, у остальных — первыми появляются суставные изменения. Не выявлено корреляции между обширностью кожных изменений и тяжестью артрита. Возможна диагностика псориатического артрита у лиц без кожных симптомов псориаза ( arthritis psoriatica sine psoriasis ). Течение очень изменчиво, с периодами обострений и ремиссии, со временем приводит к инвалидности. Выделяются следующие формы (возможны промежуточные формы или трансформация этих форм у одного и того же пациента):

1) асимметричный олигоартрит — вовлечены 1. Воспаление периферических суставов: воспаление одного или большего числа периферических суставов — боль, отек, утренняя скованность; может напоминать РА.

2. Изменения на коже и ногтях: псориатические бляшки могут занимать различные участки тела, имеют различную тяжесть и течение (от легкой до тяжелой), принимают папулезную, системную (псориатическая эритродермия) или гнойничковую форму. Единичные изменения могут быть расположены, в т. ч., в области пупка, межягодичной области, на кистях и стопах, волосистой части головы, наружных половых органах. У ≈80 % больных псориатические изменения ногтей (углубления в ногтевой пластине [симптом наперстка], расслоение ногтя, гиперкератоз).

3. Осевая форма псориатического артрита (спондилоартрит, асимметричный артрит тазобедренных суставов):

1) воспалительная боль в спине (определение →табл. 16.11-2);

2) ограничение подвижности шейного, грудного или поясничного отдела позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях (от АС его отличает меньшая интенсивность боли, меньшее ограничение подвижности и реже сохраняется симметричность поражений).

Аксиальный/о севой СА (критерии могут быть использованы для пациентов, у которых боль в пояснице сохраняется ≥3 месяцев и появилась в возрасте до 45 лет)

сакроилеит, документированный визуализирующими исследованиями (МРТ или РГ) и ≥1 другой признак СА

наличие антигена HLA-B27 и ≥2 других признака СА

– воспалительная боль в пояснице a

– артрит периферических суставов

– энтезит (в области пяток)

– болезнь Крона или неспецифический язвенный колит

– положительная реакция на НПВП (исчезновение или значительное снижение боли в пояснице в течение 24–48 ч после приема полной дозы)

– СА в семейном анамнезе

– повышенная концентрация СРБ в сыворотке (после исключения других причин)

артрит или энтезит или же дактилит

≥1 из следующих признаков СА:

– болезнь Крона или неспецифический язвенный колит

– сакроилеит при визуализирующем исследовании

≥2 других из ниже следующих признаков СА:

– воспалительная боль в пояснице a (когда-либо)

– СА в семейном анамнезе

a Присутствуют ≥4 из следующих признаков:

1) появление боли в возрасте до 40 лет

2) скрытое начало

3) уменьшается после физических упражнений

4) не исчезает в покое

5) возникает ночью (уменьшается после вставания с постели).

4. Дактилиты ( dactylitis ): воспалительный процесс, как правило, охватывает все суставы и сухожилия пальца — покраснение, отек и боль целого пальца (колбасовидный палец); остеолиз фаланг приводит к их укорачиванию (телескопические пальцы) →рис. 1.27-2, другие деформации аналогичные РА — бутоньеркоподобные и пальцы в форме шеи лебедя →рис. 1.27-1.

5. Воспаление мест прикреплений сухожилий к кости: боль и отек, болезненность при пальпации или сдавлении в месте прикрепления сухожилия, связки или суставной капсулы к костям, часто охватывает ахиллово сухожилие.

Читайте также:  Киста сосудистого сплетения в области заднего рога правого бокового желудочка

6. Другие изменения: увеит; чувство усталости, нарушения настроения, депрессия; пороки аортального клапана — стеноз и недостаточность в результате перенесенного воспаления аорты (редко).

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования: повышение СОЭ и CРБ — указывает на активность заболевания и неблагоприятный прогноз; HLA B27 (у 60–70 % больных с изменениями в позвоночнике или тазобедренных суставах).

2. Визуализирующие методы исследования: рентгенография — одностороннее поражение крестцово-подвздошного сустава, асимметричные синдесмофиты, чаще — парасиндесмофиты, поражение поясничного и шейного отдела позвоночника, наиболее распространенные изменения в дистальных межфаланговых суставах кистей и стоп (костные эрозии, остеолиз [остеолиз дистальных фаланг дает картину заточенного карандаша], очаги ремоделирования костной ткани вокруг пораженных суставов), асимметрия поражения межфаланговых суставов кистей и стоп, а также крупных суставов, чаще всего нижних конечностей, укорочение фаланг (телескопические пальцы), периостальные наслоения вдоль тел костей запястья и предплюсны, а также фаланг пальцев, анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, поствоспалительная оссификация сухожилий (чаще всего ахиллова сухожилия). МРТ — выявляет ранние воспалительные изменения в крестцово-подвздошных суставах (отек костного мозга, эрозии), энтезит и периферический артрит. УЗИ с допплерографией — помогает в диагностике артрита периферических суставов и энтезитов.

3. Исследование синовиальной жидкости : воспалительный характер.

Критерии классификации CASPAR →табл. 16.11-4.

Псориатическое воспаление суставов можно диагностировать у пациента с периферическим артритом, спондилоартритом и сакроилеитом или энтезитом и ≥3 баллов из нижеследующих:

1. Симптомы псориаза (псориатические кожные изменения, выявленные ревматологом или дерматологом), псориаз в личном или семейном анамнезе (у родственника I или II степени) — 1 балл; псориатические изменения присутствуют в данный момент — 2 балла.

2. Типичные псориатические изменения ногтей (отделение ногтя, углубления в ногтевой пластинке и гиперкератоз), установленные при объективном обследовании — 1 балл.

3. Отрицательный результат определения ревматоидного фактора каким-либо методом (за исключением латексного теста), лучше всего ELISA или нефелометрическим методом — 1 балл.

4. Дактилит, определяемый как отек всего пальца (т. н. сосискообразный палец) в данный момент или в анамнезе, фиксированный ревматологом — 1 балл.

5. Радиологические признаки околосуставной костной пролиферации в виде нечетко ограниченного окостенения по краям сустава (за исключением остеофитов) на рентгенограммах кисти или стопы — 1 балл.

CASPAR — ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis

на основании: Arthritis Rheum, 2006; 54: 2665–2673

Осевая форма ПА диагностируется, если выполнены 2 из 3 следующих критериев:

1) воспалительная боль в спине →см. выше;

2) ограничение подвижности позвоночника →см. выше;

3) радиологические критерии (напр., в рентгенограмме одностороннее воспаление тазобедренного сустава ≥2 степени, синдесмофиты позвоночника или в МРТ изменения в тазобедренных суставах).

После постановки диагноза оцените тяжесть заболевания, которая определяет метод лечения (категории «легкая», «умеренная» или «тяжелая» степень тяжести с учетом поражения периферических суставов, кожных покровов осевого скелета, энтезисов и пальцев. Функциональное состояние пациента можно оценивать с помощью показателей HAQ.

В основном РА, другие спондилоартропатии, остеоартроз (табл. 16.11-3).

Основная цель лечения заключается в долгосрочной оптимизации качества жизни пациента. Важное значение в этом отводится достижению ремиссии. Лечение назначается в зависимости от выраженности основных симптомов и тяжести заболевания. Оно включает в себя:

1) обучение пациента и его семьи;

2) реабилитация, в том числе физиотерапия и кинезотерапия;

3) фармакологическое лечение;

4) ортопедическое лечение (если необходимо по причине инвалидности).

Алгоритм фармакологического лечения ПА по рекомендациям EULAR (2012) →рис. 16.11-2.

Рисунок 16.11-2. Лечение псориатического артрита (ПА), в соответствии с рекомендациями EULAR 2015

1. НПВП: препараты первого выбора; иногда вызывают обострение кожных изменений. Препараты и дозировки препаратов →табл. 16.12-1.

2. ГКС: при локальной форме ПА — внутрисуставно (в том числе и в тазобедренный сустав), при условии, что количество инъекций в один и тот же сустав должно быть ограничено ( 1 мес. (риск ускорения деструкции сустава!); при воспалении пальцев и сухожилий, до оболочек сухожилий и околосуставных тканей, мест прикреплений сухожилий. В некоторых случаях рассмотрите системные ГКС в малых эффективных дозах (могут усилить кожные изменения при обширном поражении кожи, особенно, когда не используются одновременно с БПВП и при быстром снижении дозы ГКС). Если ГКС благотворно влияет на суставные изменения, но усиливает кожные поражения, то можно интенсифицировать местное лечение псориаза.

3. БПВП: в случае неэффективности или токсичности НПВП и ГКС (удерживающаяся активность заболевания) или наличия неблагоприятных прогностических факторов (≥5 суставов с активным воспалением, дактилиты, повышенные показатели острой фазы, структурные повреждения на рентгенограмме, внесуставные проявления) подберите лечение в зависимости от доминирующей формы заболевания:

1) воспаление периферических суставов → следует применить осБМП, в первую очередь метотрексат, а в случае его непереносимости или противопоказаний — сульфасалазин, лефлуномид, при необходимости циклоспорин (возможна комбинированная терапия). Если сохраняется высокая активность заболевания и имеется неадекватный ответ на ≥1 из этих препаратов в оптимальной дозе, используемых в течение 3–6 мес. → используйте ингибитор ФНО (адалимумаб, этанерцепт, инфликсимаб, голимумаб или цертолизумаб). В исключительных случаях можно рассмотреть лечение ингибитором ФНО без предварительного последовательного проведения терапии двумя осБМП. У пациентов, которые не отвечают на проведение лечения первым ингибитором ФНО, следует рассмотреть возможность его замены на другой препарат из этой группы. При неэффективности или наличии противопоказаний к применению ингибиторов ФНО, можете применить ингибитор IL-12 и IL-23 (устекинумаб), или ингибитор IL-17 (секукинумаб). У пациентов с периферическим артритом и недостаточным ответом по меньшей мере на один осБМП и которым не показаны биологические БМП следует рассмотреть целесообразность применения таргетного синтетического БМП, такого как ингибитор ФДЭ-4 (апремиласт). Апремиласт также можно применить при неэффективности осБМП перед использованием биологического препарата.

2) тендинит и дактилит → при недостаточном ответе на НПВП или местные инъекции ГКС, при неэффективности осБМП, рассмотрите целесообразность назначения ингибитора ФНО, возможно ингибитора IL12 и IL23 (устекинумаб), ингибитор IL17 (секукинумаб) или апремиласт;

3) осевая форма → лечение как при АС (→см. выше).

Дозировка, противопоказания, побочные эффекты БПВП →табл. 16.1-6.

Эффективность лечения оценивайте с помощью методов, используемых для мониторинга РА (критерии ACR, индикатор DAS), АС (BASDAI) и HAQ ( Health Assesment Questionnaire ) и PASI ( Psoriasis Activity Severity Score ).

При тяжелом течении, особенно при одновременном наличии периферической и аксиальной форм заболевания, уже через несколько лет развивается деформация суставов и инвалидизация. Плохой прогноз: полиартритическая форма, ускоренное СОЭ, неэффективность предыдущего лечения, повреждения суставов, выявляемые клинически или при рентгенологических исследованиях. Часто значительное ухудшение качества жизни пациентов связано с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы. Внедрение в лечение ПА биологических препаратов (прежде всего ингибиторов ФНО) существенно улучшило прогноз данного заболевания, улучшило качество жизни пациентов, а также снизило риск сердечно-сосудистых осложнений.

Ссылка на основную публикацию
Что такое Дуоденит Москва
Дуоденит Дуоденит представляет собой воспаление оболочки 12-перстной кишки. Такое заболевание является одним из самых распространённых поражений этого органа, которое хотя...
Что пить на грудном вскармливании, читать, скачать Азбука здоровья
Диета при грудном вскармливании Как бы это странно ни звучало, но при организации грудного вскармливания вовсе не обязательно жестко ограничивать...
Что подарить девочке на 2 года (32 фото) лучший подарок на день рождения для принцессы
Что подарить девочке на 2 года: 52 оригинальные идеи для хорошего подарка К своему второму дню рождения каждая девочка уже...
Что такое запор и как от него избавиться — Лайфхакер
Что срочно делать при запоре Запор — заболевание, связанное с проблемами эвакуации каловых масс из толстого кишечника. Диагноз ставится при...
Adblock detector