Хронический калькулезный холецистит (история болезни)

Хронический калькулезный холецистит (история болезни)

Больной Петрушкин Петр Иванович 26 февраля 1998 г. поступил в хирургическое отделение КОСМП с жалобами на острую, приступообразную боль “царапающего”

Хронический калькулезный холецистит (история болезни)

Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие материалы по предмету

Дата и час поступления в клинику:

26.02.98, 20 00Группа крови — А(II) Rh(+) пол.

Фамилия, имя, отчество — Петрушкин Петр Иванович.

Возраст — 74 года. Национальность — русский.

Домашний адрес: г. Днепропетровск, ул. Леваневского, 7/53.

Диагноз: а) предварительный — острый холецистит (обострение хронического).

Подпись куратора _________________ .

1) основной — хронический калькулезный холецистит в фазе обострения;

2) сопутствующий — ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхит, эмфизема легких;

3) осложнения — гепатит.

Дата: 12 марта 1998 г.

Подпись куратора __________________ .

Главная жалоба: острая, приступообразная боль “царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки.

1. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Самочувствие — удовлетворительное. Похудание — незначительное. Общей слабости нет. Работоспособность понижена. Температура тела на момент курации нормальная.

Жалобы со стороны кожных покровов отсутствуют.

3. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

Пациент жалуется на периодические ноющие боли в костях и суставах конечностей, в позвоночнике, связанные с переменой погоды. Мышечная сила — достаточная.

4. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос свободное. Жалуется на периодический кашель средней интенсивности — обычно сухой, по утрам с отделением небольшого количества слизистой мокроты. Жалуется на одышку, возникающую при физической нагрузке.

5. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Пациент жалуется на периодически возникающие приступы учащенного сердцебиения. 4 раза (май, июль и сентябрь 1997 г., январь 1998 г.) — с потерей сознания.

Боли в грудной клетке — сильные, острые, колющего или сжимающего характера, сопровождающиеся чувством тоски; локализация — в области сердца с иррадиацией в левую руку и в область левой лопатки; возникают очень часто, при физической нагрузке, а также в покое при эмоциональном напряжении; купируются приемом нитроглицерина.

Отеки нижних конечностей, возникающие к вечеру, особенно при длительном пребывании в вертикальном положении.

6. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Аппетит — средний, насыщаемость — нормальная. За сутки выпивает около 2000 мл воды. Пища прожевывается и глотается хорошо. На изжогу и отрыжку не жалуется. Иногда возникает незначительная тошнота, связанная с болями в животе. В то же время, после приступов потери сознания у пациента была сильная тошнота и рвота.

Боли в животе — см. главную жалобу.

Стул — регулярный, оформленный, цвет — несколько светлее нормы.

7. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Мочеиспускание произвольное, учащенное (поллакиурия), затрудненное, небольшими порциями. Моча — прозрачная, желтого цвета.

8. ПОЛОВАЯ СИСТЕМА

9. НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Жалуется на бессонницу. Настроение спокойное. Память — ослабленная. Часто бывают головные боли, головокружение. Были обмороки, связанные с приступами тахикардии — 4 раза (май, июль и сентябрь 1997 г., январь 1998г.). Зрение — понижено, пользуется очками. Слух — ослаблен в обеих ушах. Обоняние и вкус — без изменений.

Пациент считает, что заболел 26 февраля 1998 г., когда он почувствовал острую боль в области правого подреберья с иррадиацией в эпигастральную область. Ранее у пациента также бывали боли в правом подреберье, но они были незначительными по своей интенсивности, поэтому он не обращался к врачу. В связи с усилением болевого синдрома и ухудшением общего состояния обратился в скорую помощь. Машиной скорой медицинской помощи был доставлен в стационар, где был осмотрен дежурным врачом и помещен в хирургическое отделение. После поступления у больного наблюдалась лихорадка и выраженный болевой синдром, а также общая слабость и разбитость. После проведенной инфузионной терапии наступило некоторое улучшение состояния пациента. Интенсивность и продолжительность болей снизились, температура тела возвратилась к нормальным величинам. Самочувствие пациента улучшилось.

Таким образом, заболевание:

  • по началу — острое;
  • по течению — прогрессирующее;
  • по патогенезу — обострение хронического.

Родился в Пензенской области. Развивался в детстве нормально. Был здоровым ребенком. Учиться начал в 7 лет. Учился легко.

Жилищные условия в настоящее время — удовлетворительные. Материальное обеспечение — неудовлетворительное. Питание — регулярное. Трудовая жизнь: пенсионер; в анамнезе профессиональные вредности не обнаружены.

Перенесенные заболевания — язвенная болезнь, малярия, инфаркт миокарда, аденома предстательной железы, острый аппендицит. На протяжении длительного периода времени (более 10 лет) страдает стойким повышением артериального давления. Туберкулез, венерические заболевания, СПИД отрицает.

Травмы — ранение правой голени, полученное во время Великой отечественной войны. Операции: аппендэктомия.

Плановые прививки переносил нормально, без реакции на них. Переливания крови в анамнезе не было. Повышенной чувствительности к лекарственным препаратам не наблюдается.

Вредные привычки: курение отрицает, алкоголь принимает спорадически в малых количествах. Употребление наркотиков отрицает. Контакт с инфекционными больными за последний месяц отрицает.

Заболевания родственников: дочь прооперирована по поводу желчекаменной болезни; внук имеет патологию клапанного аппарата сердца.

Женат, имеет двоих детей.

STATUS PRAESENS COMMUNIS

1. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

На момент курации общее состояние пациента — удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного — активное. В контакт вступает легко. Температура тела — 36,7 0С. Вес — 69 кг. Рост — 166 см. Выражение лица — обычное.

Цвет кожи — нормальный, видимые слизистые имеют розовый цвет. Наблюдается иктеричность склер. В правой паховой области имеется послеоперационный рубец длиной 9 см (после аппендэктомии). На коже правой голени также имеются рубцы вследствие ранения.

Кожа — обычной влажности, эластичность — в пределах возрастной нормы. Волосы седые, редкие

Ногти имеют нормальную форму и толщину.

Подкожная клетчатка развита умеренно.

Отеки — местные, в обеих нижних конечностях.

Лимфоузлы не увеличены, подвижны, имеют эластичную консистенцию, безболезненны.

3. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

Мускулатура развита удовлетворительно. Мышечная сила — удовлетворительная. Тонус мышц — нормальный.

Выраженных патологических изменений в костно-суставной системе не выявлено. Объем активных и пассивных движений в суставах удовлетворительный.

Голова — обычная, овальной формы, соотношение мозгового и лицевого черепа — 2:1. Нос прямой, без дефектов и деформаций, глазные щели нормальные. Симптомы Горнера, Штельвага, Мебиуса, Дельримпля отрицательные.

Шея — короткая, нормальной толщины, симметричная. Симптом глотка отрицательный.

4. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Форма грудной клетки — нормостеническая; бочкообразная. Тип дыхания — смешанный с преобладанием нижне-реберного (брюшного). Частота дыхательных движений — 16 в 1 минуту. Дыхание достаточно глубокое. Незначительная экспираторная одышка.

При пальпации определяется ригидность грудной клетки в продольном и поперечном направлениях. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании — 99 см, при глубоком вдохе — 101 см, при полном выдохе — 97 см.

1). Топографическая перкуссия:

  • высота стояния верхушек легких спереди — 5 см от середины ключицы;
  • высота стояния верхушек легких сзади — на 1 см выше остистого отростка VII шейного позвонка;
  • ширина полей Кренига — 7 см;
  • нижние границы легких — см. табл. 1.

Таблица 1. Нижние границы легких пациента по топографическим линиям.

Топографические линииПравое легкоеЛевое легкоеLinea paravertebralisVII межреберье—Linea medioclavicularisVII ребро—Linea axillaris anteriorVIII реброVIII реброLinea axillaris mediaIX реброIX реброLinea axillaris posteriorX реброX реброLinea scapularisXI реброXI реброLinea paravertebralisостистый отросток

XII грудного позвонкаостистый отросток

XII грудного позвонка

2). Сравнительная перкуссия: перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких.

Голосовое дрожание равномерно ослаблено над всей поверхностью легких.

Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное над всей поверхностью легких.

5. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Читайте также:  Презервативы Дюрекс (Durex) - виды, размеры, отзывы

Артерии не извитые, мягкие. Пульс — 72 удара в минуту, симметричный, умеренного наполнения, напряженный, ритмичный. Пульс на лучевой, плечевой, тыльной артерии стопы, задней берцовой, подколенной, бедренной артериях не изменен.

Артериальное давление — 190 / 110 мм рт. столба. Повышенное артериальное давление сохранялось на протяжении всего периода курации, что

Хронический калькулезный холецистит — история болезни

Челябинская государственная медицинская академия

Кафедра общей хирургии

Заведующий кафедрой: доктор медицинских наук,

профессор Привалов В.А.

Ассистент: Кочнева Е.В.

История болезни:

Трофимова Галина Григорьевна, 64 года

Диагноз: хронический калькулезный холецистит

Паспортная часть

Ф.И.О. Трофимова Галина Григорьевна

Дата рождения: 2 июля 1940 года

Возраст: 64 года

Адрес: г.Челябинск, ул. Воровского 19а — 82

Дата поступления: 14 марта 2005 года

Дата курации: 15 марта 2005 года

Жалобы на момент курации

Периодические тупые боли в правом подреберье, иррадиирующие в поясничную область, появляющиеся после еды, ощущение горечи во рту в течение дня, в ночные часы ощущение горькой отрыжки, изжога, тошнота после еды, иногда на голодный желудок, отхождение газов.

Anamnesis morbid

Считает себя больной с 1998 года, когда впервые появились тупые ноющие боли в правом подреберье. Наблюдалась у гастроэнтеролога с диагнозом мочекаменная болезнь. Получала адекватное лечение (Хелицид, Гастал). В 2005 обратилась к гастроэнтерологу по поводу усиливающихся болей в правом подреберье и постоянного чувства горечи во рту. Гастроэнтеролог направил больную в Городскую клиническую больницу №1, где, со слов больной, было произведено ультразвуковое исследование брюшной полости и обнаружен камень в желчном пузыре размером 55 мм, в связи с чем для решения вопроса об оперативном лечении была направлена в экстренное хирургическое отделение ЧГКБ №1.

Аnamnesis vitae

Родилась в деревне в Курганской области. Росла и развивалась соответственно возрасту. Окончила десятилетнюю школу, образование средне-специальное. Работала на часовом заводе мастером-контролером. В 1995 году вышла на пенсию, но продолжает работать контролером продукции на том же заводе. Замужем, дочери — 45 лет. Отец умер в 46 лет от инсульта, матери 85 лет, болеет полиартритом. Сестер, братьев нет.

· ОРВИ 2 раза в год

· Оперирована по поводу мастита в 1963 году

· Гипертоническая болезнь с 1998 года( максимальное АД 200/120)

· Полиостеоартроз с 2001 года

· Сахарный диабет, туберкулез, гепатиты B,C,D, заболевания, передающиеся половым путем, отрицает.

Проживает в удовлетворительных социально-бытовых условиях: городская квартира, питание регулярное, разнообразное.

Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает.

Кровь и кровезамещающие жидкости не переливали.

Аллергия в виде сыпи на мазь «Хондроксид». Реакции в виде отека Квинке, анафилактического шока и кожного зуда на медикаменты и лекарственные препараты отсутствует.

Месячные прекратились в 1991 году. 2 беременности, 1 роды, 1 медицинский аборт.

Status praesens communis

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое. Рост 165 см. Вес 80 кг. Кожа бледно-розовая, чистая, влажная, тургор нормальный. Слизистые оболочки бледно-розовые. Ногти на руках и ногах имеют овальную форму, блестящие, без исчерченностей и повреждений. Волосы на голове — блестящие, прямые, светлые. Конъюнктивы и слизистая рта розовые, чистые.

Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита. Толщина кожной складки на уровне пупка 3 см. Справа и слева пальпируются подчелюстные лимфоузлы диаметром до 1,5 см, мягкоэластической консистенции, подвижные, с гладкой поверхностью, безболезненные. Другие лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы развиты умеренно, тонус понижен.

Дыхание через нос, свободное. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Грудной тип дыхания, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Частота дыхательных движений — 16 в мин. Экскурсия грудной клетки — 6 см. Резистентность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание не изменено. Характер перкуторного звука — ясный, одинаковый с обеих сторон. Границы легких: верхушки легких спереди — на 3 см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига 4 см.

Нижние границы лёгких

Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии справа 6см, слева 6 см. При сравнительной перкуссии — ясный лёгочный звук над всеми полями. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония не изменена.

Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный горб не определяется. При пальпации верхушечный толчок усиленный, разлитой, высокий, смещен влево, приподнимающий, определяется в 6 межреберье на 1 см кнаружи и от левой среднеключичной линии. Систолическое и диастолическое дрожание не определяются. Границы относительной сердечной тупости: правая — 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая — 6 межреберье на 1см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя — в 3 межреберье по левой окологрудинной линии. Поперечник сердца 15 см. Ширина сосудистого пучка 5 см. Ритм сердца правильный, ЧСС 56 ударов в минуту, Тоны сердца ритмичные, приглушены, соотношение тонов в норме (на верхушке и у основания мечевидного отростка преобладает 1 тон, на основании сердца — 2 тон), дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.

Стенки артерий эластичные, ровные, уплотнений не содержат. Определяется симметричная пульсация на височных, сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых артериях и артериях свода стопы. Артериальный пульс нормальный, правильный, среднего напряжения, полный. Артериальное давление 160/90 мм рт.ст. Вены конечностей, шеи, груди, передней брюшной стенки умеренно выражены, не набухшие, без узловатостей. Пальпаторно мягкие, безболезненные. Вены шеи не пульсируют.

При осмотре полости рта обнаружено: запах обычный, язык чистый, влажный, сосочки хорошо выражены. Слизистые десен, мягкого и твёрдого неба, задней стенки глотки чистые. Миндалины не увеличены. Зубы санированы.При глотании прохождение грубой пищи и жидкости затруднено.

Головка и тело поджелудочной железы не пальпируются.

Печень. Перкуторные размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии составляет 9 см, по передней срединной линии-8 см, по левой реберной дуге- 7 см. Нижний край печени пальпируется края реберной дуги мягкий, острый, ровный, безболезненный.

Перкуторные размеры селезенки: длинник 7см, поперечник 5 см. Край селезёнки не пальпируется, область левого подреберья при пальпации безболезненная.

В положении больного лежа на спине и стоя правая и левая почки не пальпируются. Область почек при пальпации безболезненна. Симптом поколачивания по поясничной области безболезненный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выходит из-за лонного сочленения и не пальпируется. Пальпация верхних и нижних мочеточниковых точек справа и слева безболезненная. Мочеиспускание свободное.

Больная находится в сознании, ориентирована в пространстве, во времени сохранена, легко входит в контакт, речь правильная, настроение ровное, сон спокойный.

Status localis

Осмотр живота: форма и величина живота нормальные. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Характер перкуторного звука тимпанический. Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости отсутствует. При аускультации выслушивание перистальтических шумов в норме. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье в точке проекции желчного пузыря и в области пупка, патологического напряжения мышц нет, грыжи не пальпируются, прямые мышцы не расходятся.

Желчный пузырь не пальпируется, точка пальпации желчного пузыря умеренно болезненна. Симптомы Кера и Грекова-Ортнера слабоположительны. Симптом Курвуазье и френикус-симптом отрицательны.

При пальпации печень не увеличена.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больной (тупые боли в правом подреберье, чувство горечи во рту), анамнеза заболевания (желчнокаменная болезнь с 1998 года), данных объективного обследования (болезненность в правом подреберье, слабоположительные симптомы Кера и Грекова-Ортнера), а также относительно удовлетворительное состояние больной на протяжении заболевания можно поставить предварительный диагноз: Хронический калькулезный холецистит.

План дополнительных исследований

1. Общий анализ крови (может быть лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, увеличение СОЭ вследствие воспалительного процесса)

2. Общий анализ мочи (может быть повышение уробилина, желчных пигментов вследствие механической желтухи)

3. Функциональные пробы печени (для определения состояния пигментного обмена, повышения общего и связанного билирубина вследствие механической желтухи)

Читайте также:  От ларингита лекарство 10 списков лучших препаратов - антибиотик, противовирусный, антигистаминный,

4. ЭКГ для определения состояния сердца (гипертрофия левого желудочка, коронарная недостаточность, нарушения ритма)

5. УЗИ (для определения величины желчного пузыря, состояния стенок, наличия конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках)

Данные лабораторных и инструментальных исследований

Эритроциты 4,5*10 12 /л

Гемоглобин 144 г/л

Лейкоциты 5,6*10 9 /л

Лейкоцитарная формула (в %):

Б Э М Ю Пя С Л М

1 16 — — 5 34 38 6

Цвет светло желтая

Удельный вес 1018

Эпителий 0-1 в п. зр.

Лейкоциты 2-3 в п.зр.

Сахар крови 3,0 ммоль/л

Билирубин 29,0 мкмоль/л

Прямой билирубин 7,8 мкмоль/л

Креатинин 78,6 мкмоль/л

Мочевина 5,4 ммоль/л

Тимоловая проба 0

Щелочная фосфатаза 164 ед.

Калий 4,2 ммоль/л

Натрий 144 ммоль/л

Общий белок 100 г/л

Протромбиновое время 12 сек

Фибриноген плазмы 3,5 г/л

Реакция на ВИЧ-инфекцию отрицательная

ЭКГ(15.03.05): Ритм синусовый. Синусовая брадикардия. Замедление внутрисердечной проводимости. ЧСС = 56 уд/мин

Температура 36,8 градусов

Основной диагноз

На основе жалоб больной (тупые ноющие боли в правом подреберье продолжительностью около получаса, ощущение горечи во рту), анамнеза заболевания (желчнокаменная болезнь с 1998 года, на УЗИ камень в желчном пузыре размером 55 мм), а также данных лабораторных исследований (повышение общего и связанного билирубина, повышения СОЭ до 30 мм/ч) и относительно удовлетворительного состояния больной на протяжении заболевания можно поставить диагноз: Хронический калькулезный холецистит.

В связи с повышением у больной свободного и связанного билирубина существует подозрение на механическую желтуху, для диагностики которой требуется дополнительное обследование желчных протоков.

В данном случае показаны:

v Диета. В стадии обострения — диета №5а, в стадии нерезкого обострения и ремиссии — диета №5, после операции — диета №5щ (щадящая). Показана полноценная пища с ограничением жирных и жареных блюд, а также острых приправ. Желательно преобладание растительной пищи. Рекомендуют теплые минеральные воды без газа.

v Оперативное вмешательство. Хронический калькулезный холецистит является показанием для операции, если длительное консервативное лечение не дает видимых результатов. Операция ведет к устранению болей и представляет собой холецистэктомию (удаление желчного пузыря). В данном случае рассматривается 3 варианта проведения операции:

Ш Операция из мини-доступа

Ш Операция с широким доступом

Показанием к операции является неэффективность консервативного лечения, частые приступы обострения, длительность заболевания, а также снижение качества жизни больной.

Операция с широким доступом.

Во время операции положение больного на спине, под нижний отдел грудной клетки подкладывают валик или приподнимают предназначенную для этой цели секцию операционного стола. Операция всегда выполняется под общим обезболиванием. Хорошим доступом является разрез по Федорову. Его начинают по срединной линии ниже мечевидного отростка, ведут на несколько сантиметров вниз, а затем вправо параллельно реберной дуге, на 2-3 см ниже ее. Часто пользуются слегка выпуклым снизу разрезом Курвуазье, идущим также вдоль реберной дуги. Удобен для хирургических вмешательств на желчных путях угловой разрез по Рио-Бранко; его начинают ниже мечевидного отростка, ведут по срединной линии вниз; не доходя несколько сантиметров до пупка, разрез поворачивают вправо и по слегка дугообразной линии направляют к концу 11 ребра. В медиальной части указанных разрезов пересекают прямую мышцу живота, в толще которой перевязывают a.epigastrica superior. В латеральной части раны последовательно разрезают наружную, внутреннюю и поперечную мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину. После вскрытия брюшной полости правую долю печени приподнимают кверху, а поперечноободочную и двенадцатиперстную кишки оттесняют книзу. Печень удерживают специальным прямоугольным зеркалом или непосредственно рукой с помощью марлевой салфетки. Производят осмотр и пальпацию желчного пузыря, желчных путей и окружающих органов. Удаление желчного пузыря производят либо от дна, либо от шейки. При обоих способах важнейшим моментом является выделение и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области печеночно-двенадцатиперстной связки. Этот момент связан с опасностью повреждения печеночной артерии и ее ветвей, а также воротной вены; случайная или вынужденная перевязка артерии приводит к некрозу печени, а при ранении воротной вены возникает трудно останавливаемое кровотечение. Ориентировка в ране часто затруднена из-за наличия спаек, воспалительного отека, рубцов и атипичного расположения ветвей печеночной артерии. Перед удалением желчного пузыря операционное поле должно быть изолировано тремя марлевыми салфетками: одну укладывают вниз на двенадцатиперстную и поперечноободочную кишку, другую — между печенью и верхним полюсом почки к винсловову отверстию, третью — на желудок.

В настоящее время «золотым стандартом» является выполнение операции лапароскопическим методом — через отдельные точечные проколы брюшной стенки под контролем эндоскопической аппаратуры. Операция начинается с выделения пузырного протока и артерии, которые пересекаются после наложения танталовых скобок. После этого желчный пузырь выделяется из своего ложа в печени с помощью электрокоагуляции и удаляется из брюшной полости. Места введения инструментов (4 точки) ушиваются швами. В отдельных случаях (выраженные воспалительные изменения, грубые рубцовые деформации, наличие внутренних свищей) по ходу выполнения операции могут возникнуть технические трудности, требующие перехода к традиционному «открытому» выполнению вмешательства.

В первые сутки после операции больной должен соблюдать постельный режим. На область послеоперационной раны в первые часы после операции накладывают пузырь со льдом. Через несколько дней после операции при отсутствии осложнений больной должен соблюдать активный двигательный режим в пределах постели, делать двигательная гимнастика, заниматься лечебной физкультурой.

Для нормализации функции организма рекомендуются

1. Анальгетики, для уменьшения болевых ощущений

· Кеторолак — таблетки в оболочке по 0,01 применять по 1 таблетке 3 раза в день либо раствор в ампулах по 1 мл вводить внутривенно

2. 5-10% р-ры глюкозы в объеме 500 — 1000 мл в сутки (для покрытия энергетических потребностей организма и улучшения функции печени)

В послеоперационный период больной должен соблюдать щадящую диету — №5щ. Проводя диспансерное наблюдение за больными, перенесшими холецистэктомию, врачу необходимо решить следующие задачи: своевременно диагностировать заболевания органов гепатодуоденопанкреатической системы, определить характер поражения органа, частоту обострений, оценить роль измененных внепеченочных желчных путей в возникновении или прогрессировании выявленных заболеваний, определить комплекс адекватной терапии, в том числе необходимость повторного хирургического лечения.

В течение 6 месяцев после холецистэктомии больные должны находиться под врачебным контролем. Санаторно-курортное лечение целесообразно рекомендовать не ранее чем через 6-12 мес после операции (в Челябинской области — санаторий «Урал».

При традиционном выполнении операции больные выписываются из стационара на 10-14 сутки после операции и восстанавливают трудоспособность не ранее месяца. После лапароскопической холецистэктомии больные выписываются на 3-5 сутки после операции и могут приступать к работе через 2 недели.

Исход хронического калькулезного холецистита при правильно подобранном и проведенном лечении и отсутствии осложнений благоприятный, как для последующей жизни больного, так и для трудовой деятельности.

Использованная литература:

1. Галлингер Ю. И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая холецистэктомия. Практическое руководство.- М., 1992, 66 с.

2. Кузин М.И. Хирургические болезни, М.- Медицина, 2002, 784 с.

3. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф. Хирургические болезни: учебное пособие.- М. 2002, 480 с.

Острый холецистит

, MD, Thomas Jefferson University

  • 3D модель (0)
  • Аудио (0)
  • Боковые панели (1)
  • Видео (0)
  • Изображения (0)
  • Клинический калькулятор (0)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (0)

Острый холецистит – это самое частое осложнение холелитиаза. Наоборот, ≥ 95% пациентов с острым холецистом имеют холелитиаз. Когда камень останавливается в пузырном протоке и создает постоянную обструкцию, возникает острое воспаление. Застой желчи вызывает высвобождение провоспалительных ферментов (например, фосфолипазы А, которая преобразует лецитин в лизолецитин, что затем может опосредовать воспаление).

Поврежденная слизистая оболочка выделяет больше жидкости в просвет желчного пузыря, чем она способна абсорбировать. Далее в результате растяжения стенки выделяются медиаторы воспаления (например, простагландины), повреждающие слизистую оболочку с последующей ишемией. Может присоединиться бактериальная инфекция. Порочный круг секреции жидкости и воспаления, если его не прервать, приводит к некрозу и перфорации.

Читайте также:  Влияние ошибок в питании на состояние лица 4 типа старения

Если острое воспаление разрешается, а затем обостряется вновь, желчный пузырь подвергается фиброзным изменениям, сморщивается, не концентрирует желчь и не опорожняется должным образом — это признаки хронического холецистита.

Острый бескаменный холецистит

Некалькулезный холецистит – это холецистит без наличия в желчном пузыре камней. На его долю приходится от 5 до 10% холецистэктомий, проведенных при остром холецистите. Выделяют следующие факторы риска:

Реанимационные пациенты (например, перенесшие серьезную хирургическую операцию, ожоги, сепсисили травму);

Длительное голодание или полное парентеральное питание (оба состояния приводят к стазу желчи);

Механизм, вероятно, включает в себя действие воспалительных медиаторов, высвобождаемых вследствие ишемии, инфекции или застоя желчи. Иногда причину инфекции удается обнаружить (например, Salmonella сальмонеллы или цитомегаловирус у иммунодефицитных больных). У маленьких детей острый бескаменный холецистит может протекать с лихорадкой без видимого инфекционного агента.

Клинические проявления

Большинство пациентов имеют в анамнезе желчную колику или острый холецистит. Боль при холецистите похожа по своему характеру и локализации на желчную колику, но длится дольше (т.е. > 6 ч), и очень сильна. Часто наблюдаются рвота и болезненность в правом подреберье. В течение нескольких часов появляется симптом Мерфи (во время глубокого вдоха при пальпации правого подреберья боль усиливается и приводит к непроизвольной задержке дыхания) вместе с симптомом мышечной защиты в правом верхнем квадранте живота. Часто отмечается небольшой подъем температуры тела.

У лиц пожилого возраста первыми или единственными признаками болезни могут быть системные и неспецифические симптомы (например, анорексия, рвота, недомогание, слабость, лихорадка). Иногда лихорадка не развивается.

Симптомы острого холецистита уменьшаются через 2–3 дня и разрешаются в течение 1 нед. у 85% пациентов даже без применения лечения.

Осложнения

Без лечения у 10% пациентов развивается ограниченная перфорация, у 1% – перфорация в брюшную полость и перитонит. Нарастающая боль в животе, высокая температура, ригидность мышц с перитонеальными симптомами или илеус дают основания подозревать эмпиему (нагноение) в желчном пузыре, гангрену или перфорацию. При остром холецистите с желтухойили холестазом нужно думать о частичной обструкции общего желчного протока, как правило, конкрементами или вследствие воспаления.

Другие осложнения включают в себя следующее:

Синдром Мирицци: встречается редко, желчные камни локализуются в пузырном протоке, что ведет к компрессии или обструкции общего желчного протока, следствием чего является холестаз;

Билиарный панкреатит: желчные камни двигаются из желчного пузыря в желчные пути и блокируют панкреатический проток;

Пузырнотонкокишечный свищ: встречается редко, большой камень разрушает стенки желчного пузыря, формируя свищ в тонкую кишку (или в другом месте в брюшной полости), через который камень может свободно выйти или вызвать тонкокишечную непроходимость (илеус).

Острый бескаменный холецистит

Симптомы заболевания подобны таковым при остром калькулезном холецистите, дифференциальный диагноз вызывает затруднения из-за тяжести состояния пациентов (как правило, это пациенты отделений интенсивной терапии), сбор анамнеза у них затруднен. Напряжение брюшной стенки или непонятная лихорадка могут лежать в основе правильного диагноза. Без лечения заболевание быстро прогрессирует в гангрену желчного пузыря и перфорацию, что приводит к сепсису, шоку и перитониту; смертность достигает 65%.

Здравый смысл и предостережения

Внимательно наблюдайте за пациентами с риском возникновения бескаменного холецистита (такими, как тяжелобольные, голодающие или пациенты с ослабленным иммунитетом) для выявления слабовыраженных признаков заболевания (например, вздутие живота, беспричинная лихорадка).

Диагностика

Холесцинтиграфия при противоречивых результатах ультрасонографии или при подозрении на бескаменный холецистит

Предполагаемый диагноз острого холецистита основывается на следующих симптомах и признаках.

Трансабдоминальная ультрасонография – оптимальный диагностический тест для выявления камней в желчном пузыре. Этим методом можно обнаружить болезненность над областью желчного пузыря (ультразвуковой симптом Мерфи). Перипузырное скопление жидкости или утолщение стенок желчного пузыря – признаки острого воспаления.

При сомнительных результатах исследования используется холесцинтиграфия; недостаточное заполнение желчного пузыря радионуклидным препаратом служит в пользу обструкции пузыр-ного протока (например, обтурирующим его камнем). Ложноположительные результаты наблюдаются при следующих состояниях:

Пациенты на полном парентеральном питании (стаз желчи препятствует наполнению пузыря);

Тяжелые заболевания печени (печень не выводит радионуклидный препарат);

Ранее выполненная сфинктеротомия (способствует выходу препарата в двенадцатиперстную кишку, а не в желчный пузырь)

Введение морфина, что усиливает тонус сфинктера Одди и стимулирует наполнение желчного пузыря, давая возможность дифференцировать ложнопозитивные результаты.

КТ органов брюшной полости позволяет выявить такие осложнения, как перфорация или панкреатит.

Лабораторные тесты неспецифичны. Часто встречается лейкоцитоз со сдвигом влево. При неосложненном остром холецистите функциональные печеночные тесты обычно в пределах нормы или слегка повышены. Часто встречаются умеренно выраженные признаки холестаза (билирубин повышен до 4 мг/дл, незначительно повышена щелочная фосфатаза), что больше свидетельствует в пользу активного воспаления, чем обструкции. Если липаза (амилаза менее специфична) повышается больше чем в 2 раза, то нужно думать об обструкции желчного протока. При пассаже конкремента по билиарному тракту повышается уровень аминотрансфераз (АЛТ, АСТ).

Острый бескаменный холецистит

Диагноз острого бескаменного холецистита нужно предполагать у пациентов без конкрементов в желчном пузыре, но с ультрасонографическим симптомом Мерфи или утолщенными стенками желчного пузыря и перипузырным скоплением жидкости. Увеличенный (растянутый) желчный пузырь, билиарный сладж и утолщение стенок без перипузырной жидкости (вследствие низкого уровня альбумина или асцита) может встречаться у реанимационных пациентов.

КТ позволяет выявить экстрабилиарные отклонения. Холесцинтиграфия более информативна, недостаточное накопление радионуклидного препарата в желчном пузыре может быть связано с обструкцией пузырного протока вследствие отека. Проба с морфином дает возможность выявить ложноположительный результат исследования вследствие стаза желчи в желчном пузыре.

Лечение

Поддерживающая терапия (гидратация, аналгетики, антибиотики)

Ведение пациентов включает госпитализацию, внутривенное введение жидкостей и применение анальгетиков, таких как НПВС (кеторолак) или опиоиды. В случае рвоты или развития кишечной непроходимости устанавливается назогастральный зонд, перорально пациенту ничего не назначают. Для лечения вероятных инфекционных осложнений пациентам парентерально вводят антибиотики, однако их эффективность четко не доказана. Эмпирическая антибиотикотерапия, направленная на грамотрицательную кишечную флору, включает в себя внутривенное введение таких препаратов, как цефтриаксон — 2 г каждые 24 ч в сочетании с метранидазолом — 500 мг каждые 8 ч; пиперациллин/тазобактам — 4 г каждые 6 ч или тикарциллин/клавуланат — 4 г каждые 6 ч.

Холецистэктомия приводит к разрешению острого холецистита и билиарной боли. Обычно предпочтение отдается раннему выполнению холецистэктомии в течение первых 24–48 ч в следующих ситуациях:

Диагноз ясен, пациент находится в зоне низкого хирургического риска;

Пациент пожилого возраста или страдает сахарным диабетом и имеет высокий риск инфекционных осложнений;

У пациента эмпиема, гангрена, перфорация или бескаменный холецистит.

Хирургическое лечение может быть отложено у пациентов с тяжелыми хроническими сопутствующими заболеваниями (например, кардиопульмональными), которые увеличивают степень хирургического риска. Таким пациентам следует стремиться отложить холецистэктомию до стабилизации сопутствующих заболеваний или разрешения холецистита. Если острый холецистит разрешился, то холецистэктомия может быть выполнена ≥ 6 нед. позже. Отсроченная хирургическая помощь предполагает возможность рецидива билиарных осложнений.

Чрескожная холецистостомия служит альтернативой холецистэктомии для пациентов с высоким хирургическим риском: пожилых пациентов с бескаменным холециститом, пациентов отделений интенсивной терапии с ожогами, травмами или дыхательной недостаточностью.

Основные положения

Большинство (>95%) пациентов с острым холецистом имеют холелитиаз.

У лиц пожилого возраста признаки холецистита могут быть неспецифичны (например, анорексия, рвота, недомогание, слабость), а лихорадка может не проявиться.

Хотя острый холецистит разрешается самопроизвольно у 85% пациентов, у 10% развиваются локальная перфорация или другие осложнения.

Проведите УЗИ и, если результаты неоднозначны, холесцинтиграфию.

Лечите пациентов внутривенным введением растворов, антибиотиков, анальгетиков; назначьте холецистэктомию при стабильном состоянии пациента.

Ссылка на основную публикацию
Холодный нос у человека причины, чем опасно и как лечить
Холодный нос: норма или повод для тревоги? «Холодный — значит, здоровый!» — радуются владельцы кошек и собак, пощупав нос своего...
Хлеб при правильном питании для похудения какой можно есть, чем заменить, полезные виды и их свойств
Хлеб: калорийность, белки, жиры, углеводы Многие диетологи называют хлеб, калорийность которого оставляет желать лучшего, убийцей стройной фигуры. Отчасти они правы,...
Хлебцы польза и вред, калорийность и виды Food and Health
Хлебцы: калорийность, польза и вред Хлебцы являются популярным натуральным продуктом, который употребляют в пищу люди, заботящиеся о своем здоровье. Что...
Холодовая аллергия (холодовая крапивница)
Холодовая аллергия Холодовая аллергия или холодовая крапивница (лат. «Urtica» – крапива) - аллергическая реакция на открытых частях тела в виде...
Adblock detector