Этапы ЭКО — статьи от специалистов клиники «Мать и дитя»

Месячные после пункции фолликулов без переноса

Нижеследующее описание важно для планирования вашего индивидуального лечения. Мы хотим помочь вам получить примерное представление о затратах времени в расчете на один месячный цикл.

При наличии всех медицинских и правовых предпосылок мы подробно обсудим с вами отдельные этапы лечения. В случае неясности и для оптимального планирования вашего лечения не стесняйтесь обратиться к нам и спросить лишний раз. Вместе с вами мы определим месяц, в котором будет проходить лечение. В зависимости от вашей личной ситуации будет составлен план гормональной стимуляции и прописаны необходимые стимуляционные препараты.

В плане лечения будет точно указано, в какой день следует принимать тот или иной препарат и когда нужно будет пройти первое контрольное обследование.

Первый контроль во время стимуляции

Обычно первый контроль происходит либо перед стимуляцией, либо после даунрегуляции (с помощью препарата Decapeptyl или назального спрэя) – в течение первых трех/четырех дней цикла или в другой день, определенный в вашем графике (между 9 и 13 днем цикла). Отсчет начинается с 1-го дня цикла, который совпадает с первым днем менструального цикла. Важно, чтобы речь шла о настоящих месячных. Если месячные начинаются с мажущих выделений, то это не считается первым днем цикла.
Если месячные начинаются после восьми часов вечера, то днем отсчета считается следующий день. В случае нарушений или отклонений регулярного цикла следует проконсультироваться с вашим гинеколом или обратиться к нам. При сомнении рекомендуется провести тест на беременность. Так как не исключено, что слабое кровотечение или мажущие выделения могут указывать на наличие беременности.

Под влиянием препаратов созревает не одна, а несколько яйцеклеток одновременно. Контроль за созреванием яйцеклеток происходит в нашем центре с помощью ультразвукового прибора и гормональных анализов крови.

На основании полученных результатов назначается следующее контрольное обследование (между вторым и пятым днем после первого обследования). Как правило, в нашем центре достаточно пройти от двух до четырех обследований, чтобы определить подходящий момент для овуляции и пункции фолликулов. Только оптимально созревшие яйцеклетки могут быть оплодотворены после пункции.

Для того, чтобы избежать стресса, связанного с процедурой стимуляции, мы готовы объяснить вам или вашему партнеру, как правильно принимать стимуляционные препараты (информационную брошюру «Инструкция для правильного применения инъекций» вы сможете получить в любой момент в нашем центре, а также посмотреть небольшой информационный фильм как применять препарат Menogon HP) ( LINK Down Load).

За 1,5 дня до изъятия яйцеклеток (пункции) вводят гормон, стимулирующий овуляцию (как правило между 21:00 и 24:00 часами), чтобы дать возможность яйцеклеткам достичь последней стадии созревания.

При стимуляции, в редких случаях бывает так, что овуляция происходит самопроизвольно. Для того, чтобы вовремя распознать преждевременную овуляцию, необходимо в последнюю фазу перед пункцией каждые три часа сдавать анализы мочи, с целью определения лютеинизи́рующий гормо́на (ЛГ). В настоящее время такая ситуация контролируется либо при проведении так называемого «длинного протокола», либо с помощью кратковременного применения антогонистов.

Ниже представлена обобщенная схема временных затрат, связанных с процедурой стимуляции:

Первое контрольное обследование: либо в первые дни месячных (после даунрегуляции с помощью препарата Decapeptyl или назального спрэя), то есть до начала стимуляции, либо на 9 -13 день после начала стимуляции. Для этого, в зависимости от живой очереди, запланируйте 1 или 1,5 часа.

Второе контрольное обследование: Как и в первом случае, просьба запланировать1 или 1,5.

Дальнейшие обследования должны планироваться в зависимости от результатов обследования (в частности когда нужно собирать мочу при выше описанном случае). Иногда при тяжело проходящей стимуляции яичники медленно реагируют на препараты или наоборот сильнее, чем ожидается. Это случается, в частности, при различных нарушениях функций яичников, например при многокистозном синдроме яичников (PCO-Syndrom). Дополнительные обследования в последнем случае нужны, чтобы заблаговременно распознать повышенный риск гиперстимуляции.

Инъекция для стимуляции овуляции (как правило между 21:00 и 24:00 часами): Стимуляция овуляции проводится строго согласно нашим указаниям между 34 и 36 часами или за 1,5 дня до изъятия яйцеклеток (пункции фолликулов). Для введения инъекции важно, чтобы вы сами научились делать инъекцию. В противном случае вам нужно будет искать кого-то, кто вам в такой поздний час введет инъекцию.

Важно, чтобы вы действительно приняли препарат для стимуляции овуляции (Choragon /Ovitrelle). Ни в коем случае нельзя перепутать препараты. В противном случае в день пункции фолликулов, произойдет забор несозревших, т.е. неспособных к оплодотворению яйцеклеток.

Внизу схематично представлены основные этапы пукции. Обратите внимание, что в каждом отдельном случае могут быть значительные отклонения.

В день пункции:

В этот день вам необходимо прийти в наш центр натощак. Прием состоится между 7:30 и 10:00 часами утра в специальном отделении дневной клиники. В любом случае, вы должны будете прийти в клинику за 2 часа до начала процедуры, чтобы наши анастезисты имели возможность провести с вами разъяснительную беседу, и вы в спокойной обстановке смогли подготовиться к процедуре. Просьба ничего не планировать на этот день, т.к. по медицинским и правовым причинам вы должны будете после пункции как минимум еще 2 часа находиться под наблюдением в нашей клинике. Для этого наша клиника располагает удобными одно- и двуместными комнатами.

Читайте также:  КАНУН ДНЯ РОЖДЕНИЯ; МАЛЕНЬКАЯ СМЕРТЬ Carpe Diem!

Забор яйцеклеток (= пункция) осуществляется через влагалище под контролем УЗИ. С помощью тонкой иглы через стенки влагалища пунктируется находящийся позади яичник и всасываются яйцеклетки, находящиеся в фолликулах. Несмотря на то, что процедура не особо болезненая, мы все-таки рекомендуем легкий наркоз (внутривенная инъекция обезболивающего и успокаивающего средства).

Выписка происходит строго в сопровождении супруга или партнера или любого другого сопровождающего лица.

Коротоко о главном: на процедуру пункции вы должны прийти натощак, покинуть клинику с сопровождающим лицом и в этот день не садиться за руль автомобиля.

В день забора яйцеклеток вашему мужу или партнеру нужно с утра сдать сперму. Это не должно происходить одновременно с процедурой пункции.

Следующий день после пункции вам следует провести в спокойной обстановке и отдохнуть от напряжений и переживаний, связанных с лечением. Между 12 и 14 часами вы можете узнать в лаборатории по телефону о результатах оплодотворения, а также дате и времени трансфера (подсадки эмбрионов). Небольшие отклонения в графике (воскресенье или праздничые дни) возможны и оговариваются с вами.

В день трансфера осуществляется перенос оплодотворенных и поделившихся на клетки яйцеклеток в полость матки. Подсадка происходит, как правило, на 2-ой или 3-ий день после забора яйцеклеток (пункции)

Для этого вам следует снова прийти в специальное стационарное отделение, как правило после 10 часов утра. После трансфера эмбрионов вам следует еще в течение одного часа оставаться в клинике. После этого вы можете отправиться — на этот раз без сопровождающего лица — домой. Разумеется, при желании, ваш муж или партнер могут сопровождать вас в течение всей процедуры подсадки.

Все вопросы о поведении после процедур забора яйцеклеток и трансфера эмбрионов мы сможем подробно обсудить с вами в спокойной обстановке в нашем центре.

Важнейшие аспекты, связанные с этой тематикой мы дополнительно изложили в информационной брошюре, которую вы можете получить в нашем центре.

Внизу схематично представлены основные этапы пукции. Обратите внимание, что в каждом отдельном случае могут быть значительные отклонения:

Репродуктивная медицина (ЭКО)

Направления

  • Лечение бесплодия
  • Суррогатное материнство
  • Донорские программы
  • Отложенное материнство
  • Криоконсервация

Услуги

  • Генетическая диагностика
  • Лазерный хетчинг
  • Диагностика бесплодия
  • Искусственная инсеминация
  • Методики ВРТ

Специалисты

Кандидат медицинских наук

Галерея

Преимущества

Свыше 58 000
пациентов в год

Доктора и
кандидаты наук

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) — самые результативные для лечения бесплодия. Помогают они в первую очередь тем, кто не может зачать ребенка естественным путем.

Важным преимуществом лечение бесплодия в Клинике ЭКО в Москве К+31 Петровские Ворота на фоне других центров репродукции является наличие полного спектра всех необходимых диагностических и лечебных методов для установления причины и лечения бесплодия. В рамках одного лечебного учреждения:

  • Операционные, снабженные современным оборудованием для эндоскопических операций
  • Отделение ультразвуковой и лучевой диагностики, включая МРТ и КТ
  • Специалисты по всем смежным медицинским специальностям
  • Диагностическая лаборатория
  • Андрологическая служба

Помимо проведения экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в различных его вариациях, мы успешно применяем более десятка вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), которые существенно повышают шансы на наступление беременности у пациенток, достигая при определенных условиях 70%.

Мы знаем свое дело: команда наших профессионалов известна не только в России, но и за рубежом. Тесный контакт с европейскими и американскими клиниками позволяет нам сохранять лидирующие позиции в качестве предлагаемых услуг.

У нас есть стандарты, но нет шаблонов: наша философия – на свете нет двух одинаковых пациентов, не существует универсального лечения для всех. Мы вместе с вами подберем индивидуальный план лечения, пройдем весь путь до родов.

В наших руках эмбрионы в полной безопасности: Клиника ЭКО К+31 Петровские Ворота оснащена современным оборудованием. Качество очистки воздуха в лаборатории ЭКО превосходит любые стандарты.

Эффективность и безопасность: самые сложные ситуации имеют свое решение. Наша работа – найти его и добиться максимальной эффективности в каждом конкретном случае. Здоровье женщины и ребенка – наш главный приоритет.

Пункция фолликулов при ЭКО

Один из важнейших этапов программы ЭКО – это получение генетического материала у женщин (яйцеклеток) и мужчин (сперматозоидов) для последующего оплодотворения в искусственных условиях. Если выбранный протокол ЭКО не предусматривает использование донорских яйцеклеток, то женщине приходиться пройти процедуру пункции фолликулов.

Что такое пункция фолликулов?

По технологии ЭКО встреча мужских и женских половых клеток происходит вне организма матери. Для проведения этой процедуры необходимо извлечь женские половые клетки – ооциты из яичников. Осуществляется эта операция путем прокола яичников специальной аспирационной системой с полой иглой под контролем УЗИ с забором из функционально зрелых фолликулов жидкости с яйцеклетками.

Фолликулы – это небольшие пузырьки в яичниках, в которых ежемесячно происходит развитие и рост яйцеклетки до момента ее овуляции, когда происходит разрыв оболочек фолликула и выход женской половой клетки в брюшную полость.

До момента овуляции яйцеклетка надежно защищена от внешних воздействий прочными стенками фолликула и специальной жидкостью.

Читайте также:  Лучшие таблетки от повышенного давления рейтинг топ-15 по версии КП

В норме, в естественных условиях в яичниках женщины происходит созревание только одного, редко двух доминантных фолликулов с полноценной яйцеклеткой. Этого количества яйцеклеток недостаточно для выполнения программы ЭКО. Поэтому женщине назначают искусственную гормональную стимуляцию яичников с целью получения большого числа яйцеклеток, пригодных для оплодотворения.

Важно. По статистике, наибольшие шансы на успех с первого раза дает ЭКО с гормональной стимуляцией – до 45% протоколов завершаются наступлением беременности.

Подготовка к операции

Чтобы женские половые клетки – ооциты – на момент извлечения из яичников были максимально здоровы и не подвергались вредному воздействию различных факторов, женщина при вступлении в программу ЭКО должна придерживаться ряда рекомендаций:

Строгое выполнение всех предписаний врача При гиперстимуляции яичников прием препаратов по назначенной схеме, выполнение графика сдачи крови на гормоны и контрольных УЗИ.
Правильное питание Полноценное сбалансированное питание по основным питательным веществам: белкам, жирам, углеводам, витаминам, минералам. Отказ от блюд, вызывающих повышенное газообразование (бобовые, капуста, сдоба, сладости), полуфабрикатов, консервов, продуктов, содержащих большое количество консервантов, красителей, усилителей вкуса. Ограничиваются напитки, содержащие кофеин: кофе, чай.
Вредные привычки Категорический запрет на табакокурение, на употребление любых видов алкогольной продукции.
Соблюдение питьевого режима Прием оптимального количества жидкости – от 2 до 2,5 л в сутки.
Препараты Прием любых лекарственных средств, витаминов допускается только с разрешения врача.
Соблюдение режима труда и отдыха Отсутствие чрезмерных физических и эмоциональных нагрузок, здоровый сон, достаточное пребывание на свежем воздухе.
Солнце и водные процедуры. Противопоказаны посещения бань, саун, соляриев, избыточное нахождение на солнце.
Профилактика инфекций Проведение профилактических мер по предупреждению заражений инфекционными заболеваниями.

Пункция яичников хотя и малоинвазивная, но операция, поэтому перед ее выполнением назначают следующие обследования и анализы:

  • Клинический анализ крови с коагулограммой.
  • Биохимия крови.
  • Общий анализ мочи.
  • Мазок на флору влагалища, цервикального канала.
  • Исследование на заболевания, передающиеся половым путем.
  • УЗИ органов малого таза.
  • ЭКГ.
  • Осмотр терапевта.

Операция выполняется натощак, последний прием пищи допускается за 12 часов до процедуры, жидкости за 4 часа.

Накануне процедуры следует очистить кишечник естественным путем или с помощью клизм и приема слабительных препаратов.

Побрить волосы налобке и в зонегениталий.

Непосредственно перед процедурой следует помочиться и тщательно обмыть область наружных половых органов.

На процедуру женщина приходит без декоративной косметики, лак на ногтях также должен отсутствовать.

Если пациентка носит контактные линзы или съемные протезы, перед операцией их необходимо снять.

С собой необходимо захватить сменную обувь, рубашку (хлопок), халат.

Противопоказания к трансвагинальной пункции яичников

Ограничений для проведения процедуры мало, так как противопоказания выявляются еще на этапе обследования и допуска к программе ЭКО.

Не допускается к операции пациентки с острыми воспалительными процессами любой локализации, лихорадкой или, если состояние женщины не позволяет провести наркоз.

После выздоровления процедура выполняется в следующем менструальном цикле.

Методы обезболивания

Вид обезболивания подбирается индивидуально в зависимости от психоэмоционального состояния женщины, особенностей организма, уровня болевого порога. При повышенном чувстве тревоги и страха накануне операции назначаются легкие транквилизаторы.

Важно. Современные анестетики отличаются высокой степенью безопасности, не влияют на качество ооцитов, не нарушают общее состояние здоровья, не оказывают негативного воздействия на интеллект и память.

Разработано несколько видов обезболивания при пункции яичников:

  1. Общий наркоз. Анестетики вводят внутривенно или путем ингаляции. Под их воздействием развивается потеря чувствительности к боли, релаксация (расслабление мышц) и временная утрата сознания.
  2. Седация заключается во введении в организм пациентки лекарственных препаратов, которые погружают ее в состояние поверхностного сна. Функция дыхания при этом не нарушается, а болезненность и дискомфорт отсутствуют.
  3. Местная анестезия – это достижение временной потери болевой чувствительности той области, где предполагается оперативное вмешательство. Обычно анестетик вводится в шейку матки.Метод применяется, если существуют противопоказания к другим видам обезболивания.
  4. Комбинированный способ – сочетание местной анестезии и внутривенного наркоза.

Если пункция яичников проводится в естественном цикле (без гормональной стимуляции) и надо извлечь только один фолликул, то по желанию женщины, анестезию не делают.

На какой день делают процедуру

Операцию по извлечению яйцеклеток из яичников обычно назначают с 12 по 22 день менструального цикла. Определяющим фактором является не срок, прошедший со дня последних месячных, а результаты фолликулометрии.

На практике сложно точно установить степень зрелости яйцеклетки, момент пика уровня лютеинизирующего гормона, время овуляции. Поэтому с начала менструального цикла устанавливают УЗИ-мониторинг за ростом фолликулов.

При достижении фолликулами размеров 14–16 мм для их окончательного созревания делают инъекцию препарата хорионического гормона человека (ХГЧ). После его введения операция по извлечению яйцеклеток должна быть произведена через 34–36 часов.

Если пункция будет сделана раньше этого срока – это увеличивает риск получить незрелые яйцеклетки. Запаздывание всего на 2–3 часа приведет к спонтанной овуляции и выходу яйцеклеток в брюшную полость.

Количество яйцеклеток, получаемых при пункции

Перед производством пункции выполняют эхографию яичников для определения размеров и числа созревших фолликулов. Забор генетического материала производят, если в яичнике находится не менее трехфолликулов размером 18–20 мм.

Количество полученных фолликулов зависит от выбранного протокола ЭКО и от репродуктивной способности женского организма. Этот показатель снижается у женщин старше 35 лет, с патологией яичников, с истощенным овариальным запасом.

Несмотря на современные технологии и применяемые препараты в некоторых циклах количество изъятых яйцеклеток составляет всего 5–7, а иногда получить клетки и вовсе не получается.

Важно. По статистике, пациентки со слабым ответом яичников на стимуляцию составляют около 30% от общего числа протоколов ЭКО.

Техника проведения пункции фолликулов

Пункцияфолликулов – это хирургическое вмешательство, которое проводится в операционной в стерильных условиях.

Читайте также:  Диффузные интерстициальные заболевания легких

Пациентка переодевается в одноразовую стерильную одежду, на ноги – бахилы.

Перед операцией врач-анестезиолог проверяет у пациентки артериальное давление и другие показатели деятельности сердечно-сосудистой системы.

После проведения обезболиванияместо прокола обрабатывается антисептическим раствором. Затем во влагалище вводится ультразвуковой датчик с прикрепленной к нему специальной аспирационной иглой.

Врач под контролем зрения – импульсы от ультразвукового датчика преобразуются в изображение, которое выводится на экран монитора – устанавливает местонахождение фолликулов для определения наиболее удобного доступа к яичникам.

Визуальный контроль в процессе операции значительно облегчает врачу технику ее выполнения и максимально снижает риск осложнений.

Аспирационной иглой, введенной через задний свод влагалища в яичник, отсасывается содержимое фолликулов. Полученную фолликулярную жидкость с содержащимися в ней яйцеклетками помещают в стерильную посуду и немедленно отправляют эмбриологам.

Вся хирургическая операция по забору фолликулов из обоих яичников занимает 15–20 минут.

Важно. Системы для аспирации ооцитов полностью герметичны, а специальное покрытие внутренних поверхностей защищает яйцеклетку от повреждений и травматизации.

В лаборатории изъятые яйцеклеткитщательно изучаются и до момента оплодотворения спермой сохраняются в инкубаторе в питательной среде.

Следующим этапом становится соединение отобранных яйцеклеток со сперматозоидами или, если яйцеклеток мало, то оплодотворение производят усовершенствованными способами ИКСИ или ПИКСИ, когда врач репродуктолог сам вводит отобранный сперматозоид внутрь яйцеклетки по специальной методике.

При невозможности трансвагинальногоспособа получения фолликулов прибегают к лапароскопии (редко), когда яичники пунктируются через переднюю брюшную стенку. Показанием для такой операции служат массивные спаечные разрастания в области малого таза или аномальное расположение яичников.

Медицинское наблюдение после процедуры

Сразу после пункции пациентке показан постельный режим и медицинское наблюдение в течение 3–4 часов. Для профилактики инфицирования назначается антибиотик широкого спектра действия.

После осмотра врача при удовлетворительном самочувствии и отсутствии признаков осложненияпациентку отпускают домой в сопровождении близких. В ходе беседы врач дает подробные рекомендации по режиму и питанию, а также предупреждает о возможных неприятных симптомах после пункции.

Поскольку в крови женщины еще некоторое время будут находиться остатки анестетиков, оказывающих тормозящее действие на кору головного мозга и скорость реакций, вождение автомобиля в первые двое суток после операции запрещено.

Самочувствие и состояние пациентки после пункции

Пункция хотя и относится к малотравматичным манипуляциям, тем не менее вызывает нарушение целостности органов. В период восстановления слизистой влагалища и травмированных тканей яичника допустимы болезненные ощущения, интенсивность которых зависит от индивидуальной чувствительности женщины, мастерства хирурга, а также от количества изъятых фолликулов.

Нормальная физиологическая реакция организма на пункцию яичников:

  • Легкое недомогание.
  • Небольшая слабость, вялость, рассеянность внимания.
  • Головокружения, головная боль.
  • Тянущие тупые боли внизу живота.
  • Подъем температуры до субфебрильных цифр.
  • Незначительные вагинальные выделения с прожилками крови.

Улучшение самочувствия с исчезновением неприятных симптомов должно наступить через 2-3 дня.

Правила поведения в послеоперационный период

После процедуры пациентке рекомендован щадящий режим:

  • Ограничение физической и эмоциональной активности: постельный режим и отсутствие психотравмирующих ситуаций и стрессов.
  • Диета с исключением продуктов с большим содержанием клетчатки: сырые овощи и фрукты, хлеб грубого помола, бобовые, чтобы устранить повышенное газообразование в кишечнике. Меню в основном должно состоять из легкоусвояемых продуктов с преобладанием белков.
  • Запрет на половые контакты. Нарушение целостности яичника при пункции приводит к расстройству деятельности половых органов. Секс – это дополнительна гормональная нагрузка на яичники и матку, что нежелательно в период трансплантации эмбрионов в матку. Рекомендуетсяполовое воздержание не менее шести недель после пункции.
  • Противопоказаны любые тепловые процедуры: грелки на живот, прием горячей ванны, бани, сауны.

Осложнения

Признаки, при которых женщине следует немедленно обратиться за медицинской помощью:

  • Острые схваткообразные боли в области малого таза.
  • Лихорадка выше 38 о С.
  • Кровотечение из половых органов.
  • Напряжение и вздутие живота.
  • Тошнота, рвота, нарушения стула (понос, запоры).
  • Тахикардия, учащенное дыхание.
  • Болезненное частое мочеиспускание.

Важно. Вероятность осложнений после пунктирования яйцеклеток в виде повреждения органов малого таза с развитием инфицирования и кровотечением составляет менее 1%.

Эта симптоматика может свидетельствовать о присоединении таких осложнений, как:

  • Образование кист яичников на месте фолликулов.
  • Внутреннее кровотечение или формирование гематомы влагалища.
  • Синдром гиперстимуляции яичников.
  • Развитие воспалительных процессов в полости малого таза.

Лечение таких осложнений осуществляется в специализированных гинекологических стационарах.

Как увеличить шансы на удачный исход процедуры ЭКО

Количество и качество яйцеклеток – это основной признак, влияющий на успех процедуры ЭКО. Для успешного оплодотворения и дальнейшего развития ооциты должны быть зрелыми

Интересно. По мнению британских ученых, для успешного ЭКО необходимо в цикле гормонального стимулирования получать не менее 15 зрелых яйцеклеток.

Если яйцеклеток мало или они отбраковываются в связи с морфологическими дефектами, предлагаются провести банкинг ооцитов, когда яйцеклетки хорошего качества собираются в нескольких последовательных циклах, а затем одновременно оплодотворяются спермой по классической схеме ЭКО или с помощью ИКСИ. Это дает возможность получить достаточно полноценных эмбрионов для имплантации, что увеличивает шансы на беременность в программе ЭКО.

Видео операции

Ссылка на основную публикацию
Эрсефурил® (Ercefuryl®) — инструкция по применению, состав, аналоги препарата, дозировки, побочные д
Аналоги Эрсефурила Для лечения диареи, вызванной бактериями, врачи часто назначают французские капсулы Эрсефурил. В детской практике они используются с 3...
ЭНТЕРОСГЕЛЬ инструкция по применению, описание лекарственного препарата ENTEROSGEL противопоказания
Инструкция по применению Энтеросгеля для детей Энтеросгель рекомендуется для лечения различных заболеваний и устранения негативных состояний у детей. Инфекции, аллергия,...
Энтеросгель инструкция, состав, показания, действие, отзывы и цены
Энтеросгель инструкция по применению Энтеросгель – современный препарат, который относится к группе энтеросорбентов. Данное лекарственное средство помогает вывести из организма...
Эруковая кислота в горчичном масле
Эруковая кислота - Erucic acid Интерактивное изображение ЧЕМБЛ1173380Y C08316Y 075441GMF2Y Эруковая кислота представляет собой мононенасыщенную жирную кислоту омега-9 , обозначенную...
Adblock detector