Презентация лекции «ПЛЕВРИТЫ» для студентов 4 курса

Презентация лекции «ПЛЕВРИТЫ» для студентов 4 курса. Р.А. Александрова, доцент кафедры госпитальной терапии им. акад. М.В.

    Любовь Астахова 3 лет назад Просмотров:

1 Презентация лекции «ПЛЕВРИТЫ» для студентов 4 курса Р.А. Александрова, доцент кафедры госпитальной терапии им. акад. М.В. Черноруцкого 1

2 КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1. Плеврит — не самостоятельное заболевание, а осложнение. Исключение составляют мезотелиома плевры и травматический плеврит. Экссудат плевральный выпот воспалительного происхождения. Транссудат невоспалительный выпот в плевральной полости. 2. По этиологии плевриты разделяют на две группы: инфекционные (неспецифические и специфические) и неинфекционные. 3. Особенности клинической картины плевритов обусловлены характером основного заболевания, возбудителем, распространенностью выпота. 4. Выбор адекватной терапии связан с предполагаемым возбудителем, распространенностью плеврита, синдромной характеристикой патологического процесса. 2

3 КЛАССИФИКАЦИЯ ПЛЕВРИТОВ ПО ЭТИОЛОГИИ Инфекционные — Специфические (туберкулезные) — Неспецифические (микробные, вирусные, грибковые, паразитарные и др.) Неинфекционные — Опухолевые — При ТЭЛА с инфаркт-пневмонией — При диффузных болезнях соединительной ткани и др. 3

4 ПО НАЛИЧИЮ ВЫПОТА Сухой (фибринозный) Выпотной (экссудативный) Слипчивый (отложение фибрина преобладает над выпотом) ПО ХАРАКТЕРУ ЭКССУДАТА Серозный или серозно-фибринозный Гнойный Геморрагический (ТЭЛА, мезотелиома плевры, карциноматоз плевры, туберкулёз, травматический плеврит) Эозинофильный Хилезный (с высоким содержанием триглицеридов) Псевдохилезный (c высоким уровнем холестерина ) ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ Диффузный Осумкованный ПО ТЕЧЕНИЮ Острый Подострый Хронический 4

5 ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА Основной: Внебольничная пневмония в 8-9 сегментах нижней доли левого легкого (возбудитель Str. pneumoniae), среднетяжелое течение. Осложнения: Левосторонний парапневмонический экссудативный плеврит. Дыхательная недостаточность II степени. 5

6 КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕКОТОРЫХ ФОРМ ПЛЕВРИТОВ При парапневмонических плевритах выпот небольшой, рассасывание плеврита происходит быстрее, чем легочной инфильтрации Метапневмонические плевриты протекают тяжелее, часто осложняются нагноением. Эмпиема плевры характеризуется выраженным интоксикационным синдромом, неспособностью гнойного выпота к резорбции и гистолитическими свойствами экссудата. Туберкулезный плеврит часто развивается при первичном туберкулезе легких, протекает нередко с другими проявлениями полисерозита, обычно осложняет течение инфильтративного и диссеминированного туберкулеза легких. Опухолевый (метастатический) плеврит является частым осложнением при раке легкого, молочной железы, яичников, а также при лимфомах и лейкозах. Для злокачественных плевритов характерна неиссякаемость и большое количество выпота. Мезотелиома плевры (у людей, контактирующих с асбестом, характеризуется продолжительным инкубационным периодом. Боли в грудной клетке не уменьшаются при накоплении выпота) 6

7 Плеврит при ТЭЛА (часто геморрагический, может осложняться нагноением) Плевриты при диффузных болезнях соединительной ткани обычно самостоятельного значения не имеют и характеризуются повышенным содержанием фибрина, двусторонней локализацией процесса, наклонностью к образованию спаек. Постинфарктный аутоиммунный синдром Дресслера развивается обычно в подостром периоде ОИМ, на 2-8 неделе после начала инфаркта, однако описаны случаи развития аутоиммунного синдрома и через 1 неделю после возникновения инфаркта миокарда. В типич-ных случаях проявляется сочетанием симптомов: перикардита, пневмонита, плеврита (синдром трёх П), лихорадки, эозинофилии, увеличения СОЭ. Нередко в воспалительный процесс вовлекаются суставы. Характерны отсутствие эффекта от антибактериальной терапии и благоприятное действие аспирина и кортикостероидов. Синдром Мейгса — сочетание асцита, плеврального выпота и явлений общего истощения при доброкачественных (фиброма и киста яичника, фибромиома матки) и некоторых злокачественных (без признаков метастазирования) опухолях органов малого таза. После удаления опухоли выпот исчезает. 7

8 ТОРАКОЦЕНТЕЗ Плевральная пункция обычно проводится по верхнему краю нижележащего ребра в 8 межреберье по лопаточной линии Легко е Легкое Выпот Выпот Диафрагм а Диафрагма Положение больного Положение пункционной иглы 8

9 АНАЛИЗ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА включает дифференциальную диагностику транссудата и экссудата и верификацию этиологии плеврита Клеточный состав Биохимические исследования Цитологическое исследование Бактериологические исследования Иммунологические исследования 9

10 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА ПОКАЗАТЕЛЬ ТРАНССУДАТ ЭКССУДАТ Плотность (уд. вес) 1,018 ph 7.2 30 г/л > 0.5 Проба Ривальта отрицательная положительная ЛДГ — абс. количество — соотношение плевр. выпот/сыворотка Уровень глюкозы выпота Отношение глюкоза выпота/глюкоза сыворотки Лейкоциты 200 ЕД/л (> 1.6 ммоль/л) > 0.6 чаще > 3,3 > 0.5 1х10 9 /л (> 15 в п/зр.) 10

11 При подозрении на туберкулезный плеврит и отсутствии микобактерий туберкулеза в мокроте и плевральном выпоте проводят фибробронхоскопию, туберкулиновую пробу (проба Манту 2 ТЕ), серологические реакции на туберкулез, определяют уровень аденозиндезаминазы (АДА) в плевральном выпоте. Повышение ферментативной активности АДА в различных биологических жидкостях, в том числе в плевральном выпоте и в сыворотке крови, наблюдается при туберкулезном плеврите и туберкулезе легких. АДА при туберкулезном экссудате может составлять более 35 единиц, при раковом выпоте уровень АДА значительно ниже. 11

Читайте также:  Профилактика апоплексии яичника

12 КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ПЛЕВРИТОВ антибиотики или противогрибковые препараты, при особом виде инфекции (сифилис, туляремия, паразиты) — специфическая терапия, при обнаружении микоплазмы, хламидий, уроплазмы левофлоксацин, кларитромицин (клацид); обезболивающие препараты; жаропонижающие средства; при большом объеме выпота диуретики; на фоне рассасывания эксудата физиотерапия и лечебная физкультура; если выпот составляет более мл, выполняется плевральная пункция и удаление экссудата, плевральная полость промывается антибиотиками и растворами фурациллина, фурагина, хлоргексидина. 12

13 АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ С УЧЕТОМ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЯ Стрептококк — цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) Пневмококк — бензилпенициллин, аминопенициллины (в том числе защищенные), макролиды, парентеральные цефалоспорины III и IV поколений, ванкомицин, карбапенемы. Стафилококк — защищенные аминопенициллины, цефалоспорины I и II поколений, в наиболее тяжелых случаях — ванкомицин. Грамотрицательная палочковая флора — цефалоспорины III, IV поколения и аминогликозиды. Синегнойная палочка — цефтазидим (цефалоспорин III поколения) в сочетании с тобрамицином (аминогликозид), а также антипсевдомонадные пенициллины (карбенициллин). Большинство неклостридиальных анаэробов — полусинтетические пенициллины и метронидазол. У тяжелых больных с невыясненной этиологией процесса рекомендуется проводить терапию карбапенемами (тиенам) 13

14 ДРУГИЕ ВИДЫ ТЕРАПИИ Лечебный торакоцентез (в том числе по показаниям плевродез, или склеротерапия) При неблагоприятном развитии экссудативного плеврита с хронизацией, формированием осумкования показаны реконструктивно-восстановительные хирургические виды лечения плеврэктомия, декортикация и др. 14

15 Больные плевритом после излечения должны находиться под диспансерным наблюдением пульмонолога не менее 2-х лет 15

Презентация на тему: Плевриты
презентация к уроку на тему

Классификация, клиническая картина, диагностика и лечение плевритов

Скачать:

Вложение Размер
plevrity.ppt 528 КБ

Предварительный просмотр:

Подписи к слайдам:

ГБПОУ «Горячеключевской медицинский колледж» Тема: «Плевриты»

Плевриты – воспалительные заболевания плевральных листков с образованием на их поверхности фибрина (сухой, фибринозный плеврит) или скоплением в плевральной полости жидкого экссудата различного характера (экссудативный плеврит).

Классификация плевритов По этиологии: инфекционные (с указанием возбудителя: пневмококковые, стрепто-стафилококковые, туберкулезные); неинфекционные или асептические (с указанием основного заболевания, проявлением или осложнением которого является плеврит): опухолевые, аллергические, аутоиммунные уремические, при заболеваниях соединительной ткани, посттравматические, при инфаркте миокарда и др.; идиопатические (неизвестной этиологии). По клинико-морфологическим проявлениям: сухой (фибринозный); экссудативный (выпотной); по характеру выпота – серозный, серозно-фибринозный, гнойный, гнилостный, геморрагический, смешанный и др.; по локализации экссудата – лево-, правосторонний, двусторонний, диффузный, осумкованный. По течению: острый; подострый; хронический (обострение, ремиссия). По осложнениям: смещение органов средостения, ателектаз легкого, абсцесс легкого, абсцесс печени, абсцесс мозга, септикопиемия, плевральные сращения, искривление позвоночника и др.

Клиническая картина сухого плеврита Боль в грудной клетке на стороне поражения при дыхании, усиливающаяся при кашле, при наклоне в «здоровую» сторону. Физикальные данные: пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании, перкуторный тон не изменен, выслушивается шум трения плевры. Рентгенологически определяется высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения и его отставание при дыхании.

Клиническая картина экссудативного плеврита Давящие, тянущие боли в боку, иногда усиливающиеся на вдохе. Сухой кашель. Одышка смешанного типа. Физикальные данные: выбухание грудной клетки на стороне поражения, перкуторная тупость, ослабленное везикулярное дыхание или его отсутствие, ослабление бронхофонии и голосового дрожания.

Рентгенография На рентгенограммах (как минимум в двух проекциях!) – гомогенная тень с косой верхней границей. Фиксированное или смещенное в сторону выпота средостение настораживает в плане поиска рака легкого (гиповентиляция ателектаз).

Рентгенограмма при левостороннем экссудативном плеврите Гомогенное затемнение с косой границей

Ультразвуковое исследование Определяется объем и наличие плевральной экссудации, ее эхогенность, существенно различающаяся при серозном и гнойном экссудате. УЗИ помогает диагностировать базальные, междолевые, осумкованные выпоты.

Для дифференциации рака легкого, инфильтрата, междолевого плеврита, абсцесса легкого, пиопневмоторакса используются также зонограммы, томограммы, а в наиболее сложных случаях – компьютерная томография.

Плевральная пункция (диагностический торакоцентез)

Набор инструментов для плевральной пункции

Прозрачный выпот может оказаться транс- или экссудатом Отличие плевральных выпотов (Е.И. Шмелев, 1998). Показатель Транссудат Экссудат Плотность Белок Проба Ривальта Менее 1,015 Менее 20 г/л Отрицательная Более 1,018 30 г/л и более Положительная

Мутная жидкость или гной – признак эмпиемы плевры, а если запах жидкости неприятный , можно думать об анаэробной природе воспаления.

Геморрагический характер экссудата требует исключить онкологическую патологию, туберкулез плевры, тромбоэмболию легочной артерии, травму грудной клетки.

Хилезный характер экссудата (встречается крайне редко) – свидетельство разрыва грудного протока.

Типичные клинические ситуации

Идентифицирован транссудат Наиболее часта причина: сердечная недостаточность. Более редкие причины: нефротический синдром, цирроз печени, гипотиреоз, тромбоэмболия легочной артерии. Диагноз уточняется с учетом клиники болезни, дополнительных методов исследований.

Идентифицирован экссудат Возможные причины: Новообразования плевры (первичные и метастатические), гемобластозы; Туберкулез, бактериальные, грибковые, паразитарные инфекции; Диффузные заболевания соединительной ткани; Панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс.

Раковый плеврит Серозно-геморрагический или геморрагический характер экссудата; «Неисчерпаемость» экссудата при повторных пункциях; Клинико-рентгенологические, бронхографические, ультразвуковые, компьютерные томографические симптомы первичной опухоли (бронхогенный рак легкого, рак желудка, рак матки, рак молочной железы, меланома, саркома мягких тканей, костей); Положительные результаты цитологического исследования выпотной жидкости, биоптатов (опухолевые маркеры, клетки опухоли).

Туберкулезный плеврит Относительные критерии: молодой возраст, контакт с больным туберкулезом, неблагоприятные социальные факторы. Лимфоцитоз в экссудате. Достоверные критерии: обнаружение микобактерий в экссудате, наличие активного туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов, туберкулезных гранулем в биоптате плевры.

Пара- и метапневмонический плеврит Плевральная экссудация в период разгара или в период рассасывания пневмонии. Быстрое обратное развитие под влиянием противовоспалительных препаратов.

Эмпиема плевры В анамнезе хирургическое вмешательство на органах грудной клетки, травма грудной клетки, пневмоторакс; Ознобы, высокая лихорадка, сильное пототделение, слабость. В крови лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг; В экссудате много лейкоцитов, высокий процент нейтрофилов, снижение глюкозы; При бактериоскопии мазка, окрашенного по Грамму, — стафилококки или стрептококки.

Плеврит при диффузных заболеваниях соединительной ткани Диагностические критерии системной красной волчанки, ревматоидного артрита; Обнаружение в выпоте волчаночных клеток (ЛЕ-клеток), ревматоидного фактора.

Панкреатогенный плеврит. Серозный или серозно-геморрагический экссудат при остром панкреатите или обострении хронического; Высокая активность альфа-амилазы в плевральном экссудате.

Постинфарктный синдром Плевральная экссудация в сочетании с перикардитом, пневмонитом на 3-4 неделе инфаркта миокарда.

Цель лечения: Полное излечение пациента при инфекционных специфических и неспецифических плевритах, плевритах вследствие травм, при панкреатитах, тромбоэмболии легочной артерии, синдроме Дресслера. В остальных случаях – достижение ремиссии, симптоматического улучшения.

Задачи: Этиотропная терапия; Патогенетическая терапия; Симптоматическая терапия.

Организация лечения Экстренная госпитализация в стационар показана пациентам с экссудативным тотальным или субтотальным плевритом при наличии тяжелой патологии сердца с сердечной недостаточностью. Плановая госпитализация показана: при плеврите туберкулезной этиологии в стационарные отделения противотуберкулезных диспансеров, при пара- и метапневмоническом плеврите в терапевтическое отделение, при плевритах на фоне паранеопластических процессов и диффузных болезней соединительной ткани в профильные отделения.

При плеврите туберкулезной этиологии Этиотропная терапия в течение 8-12 мес. стрептомицином 1 г/сут, изониазидом 10 мг/кг/сут, этамбутолом 25 мг/кг/сут. Повторные плевральные пункции.

При пара- и метапневмонических плевритах Антибактериальные средства: аминопенициллины (ампициллин 0,5-1,0 г внутрь с интервалом 6 ч; амоксициллин 0,5-1,0 г внутрь с интервалом 8 ч); макролиды (эритромицин 500 мг внутрь с интервалом 6 ч, рулид 150 мг внутрь с интервалом 12 ч); цефалоспорины 2 поколения (кетоцеф по 1,5 г в/м, в/в с интервалом 6-8 ч) и 3 поколения (клафоран по 1,0 г в/м, в/в с интервалом 6-8 ч) и др.

Противовоспалительные и десенсибилизирующие средства Нестероидные противовоспалительные средства: ацетилсалициловая кислота по 1 г 3 раза в день, вольтарен или индометацин 0,025 г 3 раза в день и др. Десенсибилизирующие средства: кальция хлорид 10% по 1 ст. ложке 3 раза в день, димедрол, супрастин и пр.

Дезинтоксикационная терапия Инфузии растворов гемодеза, 5% раствора глюкозы, раствора Рингера Для коррекции дефицита белка – переливание 150 мл 10% раствора альбумина, 200-400 мл нативной и свежезамороженной плазмы

Физиотерапия При сухих плевритах – облучение лампой солюкс, лампой Минина, электросветовая ванна, банки. Ультрафиолетовое облучение в слабоэритемных дозах. При экссудативных плевритах в стадии рассасывания – УВЧ, микроволновая терапия, электрофорез с солями кальция, парафиновые аппликации.

По теме: методические разработки, презентации и конспекты

Материал был использован на городском семинаре по теме «Деятельностный подход на уроке русского языка».

В данной работе рассматривается методическая система использования метода коммуникативного обучения в процессе изучения иностранного языка.

Проектная технология характеризуется высокой коммуникативностью и предполагает выражение своих собственных мнений.

Презентация к разделу «Конфликтология» может использоваться на уроке или для самостоятельной работы студентов по дисциплинам «Психология», «Педагогика», «Социология», «Этика и психология професси.

Тема моей работы звучит так: «Пословицы и поговорки, как жанр фольклора. Роль пословиц и поговорок в речевом развитии детей».Цель:1. Кратко передать некоторые теоретические данные о пословицах и.

Презентация предназначена для использования при изучении курса компьютерных дисциплин для студентов 1 и 2 курсов. Презентация описывает понятие мультимедиа, компьютерной презентации, программного обес.

Как сделать презентацию интересной.Сделав не одну презентацию, хочу поделиться своим опытом по оформлению и содержанию презентаций.1) Краткая статья.2) Презентация «Зарождение письменности&quot.

Презентация. Тема плевриты сухой и экссудативный

ТЕМА «ПЛЕВРИТЫ: СУХОЙ И ЭКССУДАТИВНЫЙ»

Плеврит — воспалительное заболевание листков плевры с образованием фибринозного налёта на их поверхности или скоплением жидкости (выпота) в её полости.

Классификация плевритов

Классификация плевритов
По этиологии:
— инфекционные(пневмококковые, стафилококковые, стрептококковые,туберкулезные, риккетсиозные, грибковые и т. д.);
— неинфекционные (с указанием основного заболевания, например: аллергические, опухолевые, уремические, посттравматические, при инфаркте миокарда, при заболеваниях соединительной ткани: СКВ, ревматизм)

По клинико-морфологическим проявлениям:
— сухой (фибринозный);
— экссудативный (выпотной): серозный, серозно-фибринозный, гнойный, гнилостный, геморрагический.
По течению:
— острый;
— подострый;
— хронический

Патогинез

При сухом плеврите плевра набухает, утолщается, становится неровной.
При экссудативном плеврите отмечается накопление воспалительной жидкости — до 2 литров и более.

Сухой плеврит

в большинстве случаев туберкулезный;
как осложнение пневмонии, нагноительных заболеваний легких.
Основной симптом — боль в боковом отделе грудной клетки, усиливающаяся при вдохе, кашле, уменьшается в положении лёжа на пораженной стороне.
Возникновение боли обусловлено трением воспаленных шероховатых листков плевры при дыхании. Характерен сухой кашель, недомогание, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, могут быть озноб, ночной пот.
При осмотре — отмечается ограничение дыхательной подвижности пораженной половины грудной клетки. При аускультации выслушивается ослабленное дыхание, шум трения плевры (грубый, скребущий), прослушивающийся на вдохе и выдохе.
Течение благоприятное. Обычно через 10-12 дней заканчивается выздоровлением. Затянувшийся и рецидивирующий сухой плеврит характерен для активного туберкулеза легких и л/у средостения. Двусторонний, стойкий, сухой плеврит всегда подозрителен в отношении хронической пневмонии. Такие больные подлежат обследованию в стационаре.

Экссудативный плеврит.

В начале заболевания отмечается боль в боку при дыхании, часто возникает сухой мучительный кашель рефлекторной природы, ограничение дыхательной подвижности пораженной стороны грудной клетки, шум трения плевры.
По мере накопления выпота боль в боку исчезает, появляется ощущение тяжести, нарастающая одышка, умеренный цианоз, некоторое выбухание пораженной стороны, сглаживание межреберных промежутков (у худощавых).
Перкуторно — над экссудатом выявляется тупой перкуторный звук, голосовое дрожание и бронхофония ослаблены, дыхание не проводится или значительно ослаблено.
Большой выпот вызывает смещение средостения в здоровую сторону и нарушение функции внешнего дыхания: нарастает одышка тахикардия. Для экссудативных плевритов, особенно инфекционной этиологии характерна фебриальная температура тела, выраженные симптомы интоксикации.

Лабораторная и инструментальная диагностика:

ОАК: на фоне пневмонии отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ; на фоне туберкулеза — лимфопения, эозинопения, моноцитоз.
Рентгенологически выявляется гомогенная тень с косой верхней границей (линия Демуазо – параболическая кривая), при сухом плеврите – только картина основного заболевания.
УЗИ плевральной полости позволяет выявлять уже очень небольшое количество жидкости (10-20 мл).
Бронхоскопия может выявить туберкулезный и опухолевый процессы, как причину плеврита.
Плевральная пункция.Она имеет большое диагностическое и лечебное значение при экссудативном плеврите и проводится, после премедикации, по задне-подмышечной линии в VIII межреберье.
Диагноз подтверждается и уточняется исследованием плеврального экссудата. Микроскопия осадка помогает установлению природы плеврита:
при туберкулезном плеврите — преобладают лимфоциты;
при ревматическом — преобладают нейтрофилы;
при раке — обнаруживаются атипичные клетки.

Течение и исход.

зависят от этиологии плеврита.

При инфекционных плевритах экссудат может рассасываться в течении 2-4 недель.
Развитие в плевральной полости спаечного процесса с образованием массивных наложение и шварт, вплоть до заращения плевральных полостей.
Развитие гнойного плеврита.

Лечение — комплексное

Включает активное воздействие на основное заболевание и ранее энергичное лечение плеврита.
Антибактериальная терапия при инфекционных плевритах, химиотерапия при опухолевых плевритах, или лечение противотуберкулезными средствами.
Санация плевральной полости путем извлечения экссудата, а при необходимости промывание антисептиками.
Противовоспалительные средства и десенсибилизирующие средства (препараты сиаловой кислоты, вольтарен, индометацин, 10% р-р хлорида кальция.
При плевритах ревматической этиологии назначается преднизолон в суточной дозе 15-20 мг.
Мобилизация защитных реакций организма:
— в остром периоде — постельный режим;
витаминизированная диета с достаточным количеством белка;
— ограничение жидкости и соли;
— парентеральное введение аскорбиновой кислоты, витаминов группы В;
— в период стихания — физиотерапия, массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика.

В период выздоровления, лечебная дыхательная гимнастика, направленная на восстановление нормальной подвижности легких и профилактику образования спаек и плевральных наложений в плевральной полости.

Диспансеризация — после излечения больные находятся на диспансерном учете в течении 2-3 лет. Исключаются профессиональные вредности, рекомендуется высококалорийное витаминизированное питание.

Ссылка на основную публикацию
Предупреждение Положение о конфиденциальности персональных данных
Предупреждение/ Положение о конфиденциальности персональных данных. Положение о конфиденциальности По состоянию на: май 2018 года 1. Общее Мы рады Вашему...
Прайс-лист на услуги врача-урологии — Юнимед-С
Сколько стоит прием у уролога Отделение урологи поликлиники Литфонда обеспечено всем необходимым для комплексного обследования и лечения острых и хронических...
Практические рекомендации по лечению запора; Про Паллиатив
Частые запоры – причины и способы борьбы с частыми запорами Трудности со стулом – достаточно распространенная проблема. От запора могут...
Преждевременная овуляция — опасно ли это Все об овуляции — BabyPlan
Что такое овуляция: как ее рассчитать, основные симптомы Если в ближайшее время вы с партнером планируете стать родителями, тогда вам...
Adblock detector