Узловой зоб: симптомы, диагностика и лечение

Узловой зоб щитовидной железы ­– это пальпируемые очаговые образования с различными морфологическими характеристиками. Заболевание диагностируют примерно у 5 % жителей планеты. У взрослых женщин узловой зоб развивается чаще, чем у мужчин.

Стадии узлового зоба

Степени узлового зоба определяют по классификации Николаева:

• Нулевая. Щитовидная железа не видна и не ощущается при пальпации;
• Первая. Железа прощупывается при осмотре, но визуально еще не заметна;
• Вторая. Увеличение видно при глотании;
• Третья. Шея становится несимметричной;
• Четвертая. Увеличенный зоб видимо деформирует шею;
• Пятая. Щитовидная железа сдавливает вены и близлежащие ткани.

Существует также классификация ВОЗ. Согласно данной системе, узловой зоб 1 степени сопровождается разрастанием щитовидной железы. Больной орган становится больше конечной фаланги первого пальца. Деформация определяется при ощупывании. Видимое увеличение железы в любой стадии – это узловой зоб 2 степени.

Виды узлового зоба

Существует несколько клинических форм болезни. Различают одноузловой и многоузловой, диффузный, коллоидный, токсический и нетоксический узловой зоб.

Единичные (солитарные) образования чаще всего появляются при аденоме железы. Опухоль доброкачественная, но продуцирует гормоны, поэтому может переродиться в рак. Злокачественные образования также могут быть представлены плотными единичными узлами с первой стадии развития.

Несколько очагов патологического изменения ткани формируют многоузловой зоб, или конгломератный, который образуется при соединении мелких очагов.

Диффузная форма болезни характеризуется распространенными изменениями в ткани щитовидной железы.

Коллоидный узловой зоб чаще всего развивается с возрастом и связан с хронической нехваткой йода. Клетки железы синтезируют коллоидный тиреоглобулин.

В любой степени узловой зоб щитовидной железы может иметь токсическую или нетоксическую форму:

• нетоксический (эутиреоз) – функциональная активность железы в норме, при обследовании пациента можно обнаружить небольшое увеличение органа, заболевание не проявляет себя;
• токсический (тиреотоксикоз) – разрастание патологической ткани сопровождается повышением уровня гормонов. Заболевание протекает тяжело, с выраженными симптомами.

Причины патологии

Основные причины формирования узлового зоба у взрослых и детей:

• генетические изменения, вызванные экологически неблагоприятным окружением (повышение уровня радиации, загрязнения токсическими веществами и т. д.);
• наследственный фактор;
• дефицит йода, вследствие которого ткань железы разрастается неравномерно с образованием узлов;
• генетические патологии, такие как синдром Дауна;
• хронические стрессы;
• черепно-мозговые травмы;
• атеросклероз;
• гормональные изменения в организме в пубертатный период, во время беременности, климакса; симптомы узлового зоба у женщин часто возникают на фоне фибромы матки;
• аутоиммунные болезни;
• инфекции с продолжительным течением;
• прием лекарств;
• вредные привычки.

Симптомы заболевания

Симптомы узлового зоба 1 степени нетоксической формы могут отсутствовать. По мере разрастания тканей появляются признаки сдавливания близлежащих структур:

• кашель неясной этиологии;
• сиплый голос;
• затрудненное глотание;
• ощущение инородного тела в горле;
• набухание сосудов шеи;
• одышка;
• болезненность при пальпации в случае воспалительного процесса или быстрого роста новообразований.

По мере развития зоба меняется гормонообразующая функция железы. Появляется вторая группа симптомов.

При повышении уровня гормонов (гипертиреоз):

• тремор конечностей;
• повышение температуры;
• нервозность, нарушения сна, депрессивное состояние;
• экзофтальм (выпячивание глазных яблок);
• тахикардия, одышка;
• диарея;
• потливость;
• непереносимость жары;
• снижение веса на фоне повышенного аппетита;
• выпадение волос.

При снижении уровня гормонов (гипотериоз):

• спутанность мыслей;
• выпадение волос;
• брадикардия, низкое давление;
• сухость кожи, ломкость ногтей; ;
• ухудшение памяти;
• запоры;
• чувствительность к холоду;
• слабость, быстрая утомляемость;
• перепады настроения, чувство тревоги;
• повышение уровня холестерина в крови;
• боль в суставах.

Одним из симптомов узлового зоба щитовидной железы у женщин может являться нарушение менструального цикла, бесплодие. У беременных возможен выкидыш. К симптомам узлового зоба у мужчин часто относят импотенцию.

Диагностика узлового зоба

В клинике «Альфа-Центр Здоровья» диагностика начинается с приема врача-эндокринолога . По результатам осмотра врач выдает направления на анализы, обследования, консультации узких специалистов.

Сбор анамнеза

Узловой зоб щитовидной железы 1 степени не имеет характерных симптомов. Чаще всего заболевание диагностируют во время диспансеризации или целенаправленного обследования. Самостоятельно пациент обращается к врачу при выраженном компрессионном синдроме или видимой деформации шеи (2-5 степень). Врач фиксирует жалобы пациента, выясняет наличие медуллярного рака и зоба в семейном анамнезе, случаи облучения области шеи и головы, хирургического вмешательства на органе.

Физикальное обследование

Физикальное (клиническое) обследование включает пальпацию железы, оценку местных признаков: деформация шеи, осиплость голоса, дисфагия и т. д. Врач может обнаружить образования зоба более 1 см. Одновременно пальпируют лимфатические узлы.

Лабораторная диагностика

На первичном этапе обследования пациенту назначают исследование крови на определение следующих показателей:

• Кальцитонит. При высоком уровне кальцитонита дополнительно проводят стимуляционный тест;
• Тиреотропный гормон (ТТГ). При сниженном уровне ТТГ дополнительно назначают обследование на свободный ТЗ и Т4, при повышенном – только свободный Т4.

Инструментальная диагностика

• УЗИ. Для диагностики узлового зоба щитовидной железы 1 степени и всех последующих рекомендовано ультразвуковое исследование . Метод позволяет визуализировать орган, определить патологические структуры в тканях, в том числе не пальпируемые. Основные цели исследования: определить показания к ТАБ (тонкоигольная аспирационная биопсия), оценить размеры и форму регионарных лимфоузлов, определить подвижность голосовых складок.
• Биопсия. Дифференциальную диагностику рака и доброкачественных образований проводят с помощью ТАБ. Биопсию назначают при наличии крупных узлов в тканях, при обнаружении изменений в шейных лимфоузлах, пациентам с высоким риском по развитию агрессивной онкологии, а также по ряду других показаний на усмотрение врача.
• Цитологическое исследование. Образцы тканей, полученных при биопсии, направляют на цитологическое исследование. Заключение специалистов позволит врачу поставить клинический диагноз.
• Радиоизотопное сканирование. Исследование проводят при наличии манифестного или субклинического тиреотоксикоза. Результаты радиоизотопного сканирования используют для дифференциальной диагностики причин патологии.
• Компьютерная томография. КТ шеи и верхнего средостения назначают для оценки синдрома компрессии трахеи. Процедуру проводят для диагностики узлового зоба при загрудинном расположении, при больших и множественных образованиях.

Лечение узлового зоба

Заболевание на ранних стадиях не требует медикаментозного лечения. При узловом зобе щитовидной железы степеней 1 и 0 (отсутствие выраженных симптомов) рекомендовано динамическое наблюдение у эндокринолога, контроль уровня ТТГ и УЗИ не реже 1 раза в год.

Для пациентов из группы риска с образованиями менее 1 см и подозрительными ультразвуковыми признаками тактику лечения определяют по классификации Bethesda. При высокой вероятности злокачественности проводят тиреоидэктомию.

Пациентам с доброкачественными образованиями при высоком операционном риске назначают лечение радиоактивным йодом.

В случае тяжелого течения заболевания показана тиреоидэктомия.

Диагностика и лечение узлового зоба

При наличии симптомов узлового зоба важно правильно поставить диагноз, выяснить причину, назначить лечение. Врачи в нашем Центре располагают современным оборудованием и технологиями для эффективного обследования щитовидной железы. Позвоните в клинику «Альфа-Центр Здоровья», чтобы записаться на прием в удобное время.

Внутригрудные (медиастинальные) зобы

Впервые в Советском Союзе внутригрудной зоб описал М. А. Чалусов (1917).

Ряд исследователей отмечают, что образования, состоящие из ткани щитовидной железы, встречаются не только в загрудинном пространстве, но и в других отделах грудной клетки, значительно ниже верхней ее апертуры и в пределах заднего средостения.

Топографоанатомические разнообразия внутригрудного зоба обусловливают многообразие его названий и классификаций, предложенных различными авторами (в литературе насчитывается более 45 названий и столько же классификаций).

Так, Rives (1947) внутригрудной зоб делит на: I. Аберрантный медиастинальный зоб. II. Субстернальньш медиастинальный зоб: 1 — полный, 2 — частичный: а) перемежающийся, б) постоянный.

Согласно классификации Б. К. Осипова (1960), загрудинный зоб делят на 3 группы:
1) struma profunda, или, по Kocher, thyreoptosis;
2) зоб, частично расположенный в загрудинной области;
3) зоб, полностью расположенный за грудиной.

Ряд авторов предложили дифференцировать интраторакально расположенный зоб в зависимости от локализации в переднем или заднем средостении. Sherman и Shahbahrami (1966), Howanietz и Strahberger (1965) называют данную патологию медиастинальный зобом.

Среди шейно-грудных и грудно-шейных следует различать свободные «ныряющие» зобы и вколоченные в верхнюю апертуру грудной полости. По отношению к органам шеи и средостения в каждой группе выделяют следующие формы: а) превисцеральный зоб; расположенный впереди органов шеи и средостения; б) латеровисцеральный — сбоку от этих органов; в) интервисцеральный — между пищеводом и трахеей; г) ретровисцеральный— позади органов средостения.

В зависимости от функционального состояния щитовидной железы различают зобы эутиреоидные, гипертиреоидные и гипотиреоидные. По клиническим формам: псевдоастматические и зобы с компрессионным синдромом верхней грудной апертуры. Кроме того, всегда указывают макроскопический характер струмы (диффузная, узловая, смешанная) и степень ее увеличения: I степень — зоб размер ом до 15 см2 на томограмме, II — до 20 см2, III — до 30 см, IV — до 40 см2 и V степени — свыше 40 см2.

Внутригрудной зоб чаще бывает узловатым, реже — диффузным. Истинный (полный) внутригрудной зоб — довольно редкая патология средостения. Частота его по отношению к другим заболеваниям щитовидной железы колеблется от 0,1 до 1 %.

В нашей клинике у 13 (5,7%) больных (225 больных с опухолями и кистами средостения) имел место медиастинальный зоб. Возраст больных от 29 до 60 лет; женщин — 10, мужчин — 3. Полный внутригрудной зоб мы наблюдали у 9 больных, причем у 7 из них в заднем средостении.

Заднемедиастинальная локализация зоба встречается исключительно редко (Е. М. Боровой, 1964; А. Н. Бакулев и Р. С. Колесникова, 1967; А. П. Колесов с соавт., 1967, и др.).

К настоящему времени советскими хирургами (включая наши 7 наблюдений) оперировано 48 больных по поводу зоба заднего средостения.

По данным Wenzl и Gisel (1959), все зобы заднего средостения, описанные в литературе, располагались справа. Такое расположение заднемедиастинальных струм авторы объясняют тем, что узлы, развивающиеся из левой половины щитовидной железы, при смещении вниз отклоняются вправо под влиянием левой подключичной и общей сонной артерий.

Вопреки этому правилу, у 1 из 7 наблюдаемых нами больных с заднемедиастинальной струмой, последняя локализовалась слева от пищевода и трахеи.

Прогноз при внутригрудных зобах определяется самим характером заболевания.

При локализации в пределах грудной клетки зоб не подвергается спонтанному обратному развитию. Соответственно темпам увеличения зоба происходит сдавление жизненно важных органов с опасными нарушениями их функции (компрессия трахеи с последующей асфиксией и др.).

Явления компрессии органов средостения при медиастинальном зобе мы наблюдали у 2 больных. Подобные наблюдения описали А. А. Коляденко (1962), Hherman и Shahbahrami (1966). По данным М. И. Перельмана и А. С. Домрачева (1968), у 8 из 90 больных, оперированных по поводу доброкачественного внутригрудного зоба, был злокачественный медиастинальный зоб. При внутригрудном зобе возможно развитие первичного рака средостения.

Внутригрудной зоб развивается очень медленно и незаметно, нередко являясь случайной рентгенологической находкой. У 13 обследованных нами больных длительность заболевания была следующей: 36 лет — у 1 больного, 26 и 24 года — у 2, 12, 10, 8 и 6 лет — у 4, 5 и 3 года — у 2, от 3 недель до 1 года — у 4 больных.

Ведущими клиническими симптомами являлись одышка или затрудненное дыхание различной степени (у всех 13 больных), мучительный, надсадный, чаще сухой кашель (у 4 больных), дисфагия (у 3 больных), боли в области сердца и ощущение сердцебиения (у 3 больных), головные боли (у 3 больных), давящие боли за грудиной (у 5 больных), повышение температуры по вечерам (у 1 больного), общая слабость и утомляемость (у 3 больных).

При внешнем осмотре больных с частичным внутригрудным зобом на передней поверхности шеи видна наружная часть струмы. Установление диагноза в таких случаях, как правило, не представляет затруднений. Иногда зоб выступает наружу только при глотании (смещение вместе с трахеей) или в результате повышения внутригрудного давления при кашле и натуживании (так называемый ныряющий зоб). Для лучшего выявления подвижности зоб а в этих случаях Desaive и Dumont (1949) рекомендуют проводить пробу Вальсальвы. При этом повышенное внутригрудное давление, вызванное натуживанием при закрытой голосовой щели, как бы выдавливает зоб из полости грудной клетки вверх.

У 6 из 13 удавалось прощупать верхний полюс внутригрудной струмы, что в значительной степени помогло распознать данное заболевание. При полном внутригрудном зобе со слабо выраженной клинической симптоматикой или бессимптомным течением основным в диагностике является рентгенологический метод исследования.

У подавляющего большинства больных тень внутригрудного зоба располагается в самом верхнем отделе переднего средостения: справа, слева или по средней линии. Для зоба характерна однородность и интенсивность тени, четкость ее контуров. Но иногда на жестких снимках с передержкой и томограммах выявляются плотные включения (одно наблюдение). У других больных с внутригрудным зобом на рентгенограммах четко определялось обызвествление капсулы. В литературе мы нашли только одно описание внутригрудного зоба с обызвествлением капсулы (Lenk, 1929).

Наиболее постоянным и характерным для зоба является смещение и одновременное сужение трахеи (Machnik, Vogel, 1966). В той или иной мере смещение трахеи наблюдалось у 7 больных. Степень смещения зависит от локализации и величины зоба. У 3 больных, у которых зоб локализовался в заднем средостении, трахея была смещена кпереди (у одного больного вправо, у двух других — влево). Кпереди и влево трахея также была отклонена у 2 больных при локализации зоба между пищеводом и трахеей справа. У 2 больных с локализацией струмы в переднем средостении трахея отклонялась кзади.

Тесная связь внутригрудного зоба с трахеей обусловливает и второй очень характерный признак — смещение патологической тени вверх при глотании. Однако он наблюдается не всегда. К тому же, при бронхогенных и дермоидных кистах симптом глотательного перемещения тени также иногда имеет место.

Помимо трахеи, нередко смещается и сужается пищевод. Смещение пищевода мы наблюдали у 8 больных; у 1 из них пищевод на протяжении 8 см был значительно сужен.

Наряду с простыми методами рентгенологического исследования с дифференциально-диагностической целью мы с успехом применили у 6 больных рентгенологическое исследование на фоне искусственного пневмоторакса, у 8 больных — пневмомедиастинографию.

Некоторые авторы при диагностике внутригрудного зоба применяют введение радиоактивного J131 (Б. Я Лукьянченко, 1958; Б. К. Осипов, 1960; Sherman и Shahbahrami, 1966, и др.).

При частичных зобах небольшого размера, выступающих в переднее средостение на глубину 5—7 см, у большинства больных удается обойти нижний полюс образования тупым путем и вывихнуть его из обычного шейного разреза.

Lahey (1945) из 700 операций по поводу загрудинного зоба только в 3 случаях вынужден был прибегнуть к трансторакальному доступу. У 75 из 77 больных для удаления загрудинного зоба Б. В. Петровский и его сотрудники применили нижний шейный доступ. О. В. Николаев (1941), Lahey (1945), Adams (1950) и другие авторы при наличии послеоперационных рубцов на шее или низком расположении зоба и значительных размерах его рекомендуют использовать шейный разрез, но производить удаление путем кускования, а при кистозном зобе — после предварительного опорожнения кисты. Последний способ впервые применил Н. Н. Еланский в 1933 г.

В случаях, когда размеры загрудинно расположенного зобного узла большие, исключена возможность безопасного его вывихивания на шею, показана и широко применяется срединная стернотомия по Milton (Sherman и Shahbahrami, 1966, наши наблюдения).

В некоторых случаях, при значительных размерах щитовидной железы, располагающейся в переднем средостении, ряд авторов применяют комбинированный бимануальный доступ. При этом производится первичный шейный разрез, дающий возможность подойти к верхнему полюсу образования и выделить его, и дополнительно межреберный или стернотомический разрез, благодаря чему можно обойти нижний полюс образования п путем давления снизу обеспечить вывихивание его на шею (Ф. Г. Углов, 1951; Lohnston, Twente, 1956, и Др.). Бимануальный доступ при внутригрудном зобе мы применили трижды. При локализации зоба в заднем средостении некоторые авторы (Д. Ф. Скрипниченко и А. М. Антонов, 1960; В. В. Орантский, 1961, и др.) рекомендуют заднебоковую торакотомию.

При заднемедиастинальной локализации зоба у 6 больных мы произвели переднебоковую, а у 1 — заднебоковую торакотомию. Размеры удаленной щитовидной железы у наших больных были от 4X3 до 20X12X8 см.

При гистологическом исследовании у 4 больных выявлена сосочковая кистоаденома щитовидной железы с гиалинозом стромы и обызвествлением, у 7 больных определен коллоидный зоб с участками кальцинации в одном случае, у 2 больных обнаружен паренхиматозный зоб с участками обызвествления и оссификации, что не было выявлено рентгенологически.

Оперативные вмешательства протекали гладко. Однако у 2 больных в ближайшем послеоперационном периоде наблюдались серьезные осложнения. У 1 из них возник тромбоз сосудов головного мозга, явившийся причиной летального исхода.

При изучении отдаленных результатов лечения спустя 1 — 5 лет после операции 12 оперированных пациентов признаны здоровыми.

Загрудинный зоб, тератома или что ?

• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/16255/25072012255.jpg?itok=KHMTL3cw

• https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/16255/25072012256.jpg?itok=5OVtDbgx

Внутригрудной зоб как вариант. Тыкать иглами в трахею).

«Предоставляя весь смысл и совершенство в распоряжение одного только Бога, вы избавляете себя от бездны хлопот.» Джон Уитборн.

• ВойтиЗарегистрироваться

Похоже на внутригрудной зоб. Нельзя допускать к описанию подобные обрезанные снимки (по боковой проекции — диафрагмально-междолевой осумкованный плеврит с преимущественным осумкованием в области переднего реберно-диафрагмального синуса или организующаяся шварта )

Загрудинный и внутригрудной зоб принято выделять в отдельную группу заболеваний щитовидной железы в связи с особенностями анатомического расположения патологически измененного органа.

Загрудинный зоб подразумевает под собой такое расположение щитовидной железы, при котором нижние полюсы долей расположены ретростернально, но в ряде случаев выводятся на шею при пальпации в момент глотания («ныряющий» зоб).

В случае внутригрудного зоба вся измененная щитовидная железа расположена в средостении.

В силу особенностей локализации загрудинного и внутригрудного зоба диагностика данного заболевания затруднена. На этапе доклинического (неосложненного) течения, зоб является, как правило, случайной находкой при проведении УЗИ шеи и рентгенологическом исследовании органов грудной клетки.

При достижении зобом большого объема возникает компрессионный синдром, включающий в себя сдавление трахеи и пищевода, а также крупных сосудов и сердца.

Рис.Слева — обзорная рентгенограмма органов грудной клетки пациента с внутригрудным зобом, по центру — компьтерная томограмма этого же пациента (стрелками указан внутригрудной зоб), справа — сцинтиграфия щитовидной железы у пациента с загрудинным зобом (желтой стрелкой указан холодный загрудинный узел, красной — горячий узел в верхнем полюсе правой доли щитовидной железы)

С целью верификации диагноза используют УЗИ с пункционной биопсией, сцинтиграфию щитовидной железы, мультиспиральную компьютерную томографию.

Учитывая риск озлокачествления и развития компрессионного синдрома, загрудинный и внутригрудной зоб, является абсолютным показанием для оперативного лечения.