Соединение тканей при хирургической операции

Нити, иглы, узелки: чем и как шьют хирурги?

Хирургические швы: современные виды и материалы

Наложение хирургического шва – важная часть любой операции, влияющая и на риск осложнений, и на эстетику тела. О применяемых сегодня материалах и техниках порталу «Сибмеда» рассказали Александра Алтарёва, врач-хирург высшей категории, зав. операционным блоком ГНОКБ, и Виталий Игумнов, пластический хирург, к.м.н., действительный член ОПРЭХ.

Лидирует ручной шов

Шов, выполненный хирургом вручную, по-прежнему остаётся основным способом скрепления тканей во время хирургических операций. Хотя, конечно, появилось уже довольно много других способов соединения тканей во время хирургической операции.

«Появились кожные титановые скрепки, так называемый кожный степлер, это очень удобный способ соединения краёв кожной раны. Есть и специальный инструмент для снятия этих скрепок. Появился шовный материал под названием «петля». Исключительно удобный и быстрый способ зашить рану. Применяется способ соединения тканей с помощью скрепочного шва, при этом даже существуют рассасывающиеся скрепки. Используются специальные сшивающие аппараты линейного или циркулярного типа, разных размеров, диаметров. Имеются эндоскопические сшивающие аппараты. Эти устройства очень удобные, время операции благодаря их применению заметно сокращается», – рассказала Александра Алтарёва.

Однако далеко не всегда они доступны по разным причинам, включая высокую цену. Хирургические же иглы и нити всегда имеются в наличии. И от их качества, от правильности выбора той или иной разновидности нити, даже правильности завязывания узлов, во многом зависят исходы операции – ближайший и отдалённый.

Хирургические нити: природные и синтетические

В настоящее время существует много разновидностей хирургических нитей, выпускаемых разными фирмами. Нити для хирургического применения разделяются по нескольким параметрам.

Во-первых, они делятся на две большие группы – природные и синтетические. К первым относится шёлк, лён, хлопок и кетгут.

Ко вторым – большое число разнообразных изделий на основе разных материалов. Существует тенденция перехода от шовного материала природного происхождения к материалам синтетическим ввиду объективно существующих недостатков натуральных нитей.

Рассасывающиеся и нерассасывающиеся

Во-вторых, все хирургические нити делятся на рассасывающиеся или, по- научному, биодеградируемые, абсорбирующиеся, и не рассасывающиеся, то есть не абсорбирующиеся, не подвергающиеся в организме биодеградации.

«Весь «шовник» делится на рассасывающийся и нерассасывающийся. Это основное принципиальное различие. Там, где соединяющий эффект должен оставаться длительно и надежно, применяется нерассасывающийся материал. Если же полное окончательное срастание тканей происходит в обозримо короткие сроки, не превышающие средний срок биодеградации рассасывающегося шовного материала, а это 60-70 дней, предпочтение отдается именно ему», – пояснила Александра Викторовна.

Под биодеградацией понимается полное выведение материала из организма с течением времени. Время, в течение которого происходит биодеградация нити, – это один из двух самых важных параметров, характеризующих рассасывающиеся хирургические нити.

Проверка на прочность

Второй параметр – это остаточная прочность нити, то есть способность удерживать в стянутом состоянии сшитые ткани на протяжении необходимого периода времени. Очевидна важность правильной оценки этого параметра, так как если нить потеряет прочность раньше, чем скреплённые ею ткани срастутся, возможны очень неприятные и опасные осложнения.

Это может быть, например, несостоятельность анастомоза (соустья) между полыми органами, допустим, желудком и тонкой кишкой, а это уже прямой путь к перитониту. В этой связи время рассасывания всегда больше срока, в течение которого нить полностью теряет способность поддерживать соединённые ткани. Недооценка этого параметра может повлечь осложнения.

«Может нарушиться эстетика шва или, того хуже, расхождение швов, нагноение ран. При неправильно подобранном материале рана разойдётся в раннем послеоперационном периоде (быстрое рассасывание).

При использовании материала, который рассасывается при бурном воспалении (менее инертный), возможно нагноение раны», – рассказал Виталий Игумнов.

Непредсказуемый кетгут

В этом плане синтетические рассасывающиеся нити предпочтительнее природных, так как у них более точно выверено время биодеградации.

Например, самая известная рассасывающаяся хирургическая нить – кетгут. В организме он подвергается энзиматической (ферментной) биодеградации и сроки биодеградации этой нити непредсказуемы, имеют непостоянный характер, значительно зависят от способа производства и типа сшиваемых тканей.

Есть у кетгута и другие неприятные особенности. Поскольку он имеет белковую структуру, он вызывает в сшиваемых тканях реакцию аллергического характера замедленного течения. Прочность кетгутовой нити ниже в сравнении с синтетическими биодеградируемыми нитями. Производители хирургических нитей стараются воздействовать на кетгут для изменения его свойств в лучшую сторону – производится качественный выбор сырья, выполняется его полировка, хромирование нитей кетгута.

В свою очередь, различаются абсолютно не рассасывающиеся хирургические нити и те, что рассасываются очень долгое время – несколько лет. Шёлк относится к медленно рассасывающимся нитям: организм от него избавляется через два года. Полиамидная нить рассасывается в течение 5-6 лет.

Смысл тут в том, что при некоторых операциях надо применять хирургические нити совсем не поддающиеся биодеградации и не теряющие свою прочность, даже спустя годы. Типичный пример – протезирование клапана сердца или вшивание сосудистого протеза, например, при аневризме аорты, операции в офтальмологической практике и т.д.

Кетгутовые нити по-прежнему применяются, но реже и, главным образом, сделанные из дополнительно обработанного материала – полированного, хромированного кетгута.

Лён и хлопок уходят в прошлое

Природные нерассасывающиеся нити – лён и хлопок, в настоящее время не применяются. Они обладают выраженным фитильным эффектом и могут являться своеобразным «накопителем» микробов и их проводником в ткани. Это чревато появлением инфильтратов, воспаления и может быть причиной послеоперационных нагноительных осложнений. При этом антибактериальная терапия проводящаяся в таких случаях может не дать эффекта, так как её воздействие на угнездившуюся в нитях микрофлору сильно ограничено.

Читайте также:  Потребность в железе у беременных с ожирением; r; социальная сеть

Синтетический нерассасывающийся шовный материал делится относительно того, из какого материала сделан: полиамидные (капроновые), полиэфирные (лавсановые), полипропиленовые, полимерные, фторполимерные и т.д. Все они обладают своими особенностями, имеют те или иные преимущества.

«Раньше были, в основном, шёлк, кетгут, лавсан, капрон, материалы довольно грубые, и кетгут – единственная рассасывающаяся нить. При использовании только этих нитей часто возникает локальное воспаление и потом, через год, два можно увидеть гранулёму вокруг нити, узлов. Применение современного шовного материала позволяет избежать этого. При оперативном вмешательстве применяют несколько видов нитей, в зависимости от вида операции, характера сшиваемых тканей, состояния этих тканей, а также привычки хирурга», – пояснила Александра Алтарёва.

Не то косичка, не то канат

Другое важное деление хирургических нитей основано на различиях в их строении (структуре).

«Рассасывающийся и нерассасывающийся шовный материал может быть монофиламентным, то есть представлять собой мононить, либо полифиламентным, где несколько нитей соединены в одну различным способом (крученые или плетеные виды нитей). Мононить меньше всего повреждает ткани, но она и менее устойчивая на разрыв, менее устойчивая в узле, надо вязать несколько узлов. Тонкие ткани монофиламентная нить может разрезать. Плетёный или кручёный материал гораздо более устойчив в узле, он крепче. Ткани человека различаются по плотности, по кровенаполнению, по растяжимости, в зависимости от этого подбирается и шовный материал», – рассказала Александра Викторовна.

Одни нити при изучении их в поперечном сечении предстают в виде однородной структуры, а другие собраны из волокон, скрученных или переплетённых на манер косы или каната. Есть ещё комплексные нити, основой которой является плетёная полинить, пропитанная или покрытая снаружи специальными материалами. Покрытие не только придаёт гладкость, но может иметь антибактериальный эффект, если в него включены соответствующие компоненты.

Также появились нити, обработанные антибактериальным препаратом триклозаном, которые могут применяться в условиях опасности инфицирования раны.

Морской, женский, хирургический

Важной характеристикой хирургической нити является эластичность. Неэластичные, жёсткие нити имеют особенности при завязывании узла, а при прошивании тканей приводят к их избыточному повреждению. В свою очередь, чрезмерно эластичные хирургические нити могут способствовать расслаблению узла, вследствие чего хирургу приходится завязывать сложные узлы, несколько узлов. Это неблагоприятно с двух сторон.

Во-первых, в этом случае в тканях остаётся больше шовного материала, а во-вторых, тратится время и силы. Хирургу за время операции приходится завязывать узлы множество раз – несколько сотен, а то и тысяч узлов. А если возникает необходимость делать сложные узлы, это ещё усложняет дело.

Собственно, разновидностей узлов существует несколько. Основных три – морской, женский, хирургический и разные их модификации. Всего способов завязывания узлов существует более 30. Многие из них названы по именам авторов: по Шипову, способ Парина и другие.

Владение разными способами помогает завязывать узлы в разных неблагоприятных, стеснённых условиях, в глубине раны и т.д. Техника и способ формирования узла является очень важным моментом, оказывающим влияние и на прочность нити, и на надёжность собственно хирургического шва.

Известно, что потеря прочности нити в узле может составлять 50-80%. В наибольшей степени это касается мононитей, нежели полифиламентных нитей. К этому надо ещё добавить, что иногда манипулировать приходится тончайшими нитями – диаметром 0,1 и даже 0,010 мм. Минимальный же размер нитей соответствует диаметру 0,001 мм. Самая толстая хирургическая нить может иметь диаметр 1,29 мм.

«С развитием хирургии, внедрением высокотехнологичных методов выполнения операций меняется и потребность в видах соединения тканей. Например, наши офтальмологи за год полностью перешли на новые виды шовного материала. Только в общей заявке больницы на шовный материал около 150 позиций, это говорит о большом разнообразии применяемых нитей и игл. В Областной больнице выполняется очень широкий спектр разных операций, требующий разнообразия шовного материала. Во время любой операции может возникнуть ситуация, которая потребует его незапланированного применения многих видов нитей. Например, потребуется наложение сосудистого шва, дренирование и т.д.», – рассказала зав. операционным блоком ГНОКБ.

Хирургическая атравматика

Очень важный момент – это вариант соединения нити с хирургической иглой. Как рассказала Александра Алтарёва, в 80- 90 годах прошлого века произошла революция в хирургии – появился атравматический шовный материал, когда нитка впаяна в кончик иглы и при прохождении её через ткани человеческого тела не травмирует их, так как толщина иглы и нити полностью совпадают, нить не складывается пополам.

Все атравматические иглы с нитями – одноразовые, стерильные, с длительным сроком хранения, применяются однократно, что очень важно с точки зрения инфекционной безопасности. Многоразовые стальные хирургические иглы, тем не менее, ещё применяются, ими шьют в основном кожу, плотные соединительные ткани.

«Атравматикой шить намного легче, проще. 30-35 лет назад актуальной была проблема кишечных свищей после операций на органах брюшной полости. Это тяжелейшее, опасное для жизни осложнение, требующее значительных усилий и средств для лечения пациентов. С появлением атравматического шовного материала количество кишечных свищей многократно уменьшилось», – поделилась эксперт.

Хирургические иглы

Хирургические иглы заметно отличаются от обычных портняжных игл. Большинство их имеют не прямую форму, а выполнены в виде полуокружности.

Используются иглы от ¼ круга, т.е. слегка изогнутые, до 5/8 круга, которые используются для наложения швов в глубине раны. Форма острия иглы может быть колющая, режущая или тупоконечная.

Существуют специальные иглы для кальцинированных сосудов, они отличаются особой остротой, обеспечивающейся специальной заточкой. Бывает, что иглы имеют чёрный цвет, при длительных операциях это уменьшает нагрузку на глаза хирурга.

«Сосудистый шов должен быть очень прочным, нить используется монофиламентная, особые иглы колющего типа чтобы не получалось зазора между ниткой и стенкой сосуда. Если используется не соответствующая игла или нить, можно получить дефект в стенке сосуда и кровотечение из мест вкола иглы», – рассказала хирург.

Читайте также:  Методы функциональной диагностики в неврологии и психиатрии » Медвестник

Важную роль играет и техника наложения шва. При нарушении наложения швов, например, при излишне частом их наложении, может наступить нарушение кровоснабжения (ишемия) соединяемых тканей с затрудненным их сращением.

«В эстетической и пластической хирургии чаще любая рана сшивается в 2-3 слоя. Первых два слоя из рассасывающегося материала, последний дермальный (съёмный) из нерассасывающегося. В некоторых областях, таких как веки и уши, в области кожи носа, только один слой из нерассасывающего материала», – отметил Виталий Игумнов.

Профессиональный отбор

«Наиболее известная фирма на рынке, которой отдаёт большинство хирургов своё предпочтение – это «Джонсон и Джонсон» (США)и её подразделение Этикон (Ethicon). Используемые нити – это Пролен (нерассасывающаяся) и Викрил (рассасывающаяся) различного диаметра, но обязательно атравматические», – рассказал Виталий Игумнов о выборе пластических хирургов.

Как рассказал эксперт, наиболее известный отечественный производитель шовного материала – компания «Линтекс» (Санкт-Петербург), выпускающая полипропилен (нерассасывающаяся нить), ПГА и моносорб (рассасывающаяся).

«Естественно, эта продукция дешевле. Лично мне кажется возможным его применение, шил много, менее удобная упаковка, менее удобная нерассасывающаяся нить (почему-то закручивается во время наложения шва, хотя, может, только у меня). Но, в целом, не хуже. Изменения курсов валют не оказало влияния, хирурги ортодоксальны в своём выборе, и небольшое поднятие цен не влияет на их выбор», – поделился доктор.

Решает хирург

«Шовный материал с пациентом не обсуждается. Основной критерий выбора шовного материала – это надёжность и безопасность (чёткое понимание инертности материала или его способность к рассасыванию)», – отметил Виталий Игумнов.

Выбор того или иного шовного материала требует знаний, опыта, наличия альтернативы, осуществляется индивидуально в каждом случае и зависит от многих факторов, учитываемых врачом.

Александра Алтарёва подчеркнула важность индивидуального подхода к каждому пациенту: «Что особенно важно, для каждой операции, для каждого пациента хирург подбирает оптимальный набор шовного материала, сшивающие аппараты, кровоостанавливающие средства, которые позволят именно у этого пациента выполнить оперативное вмешательство надёжно, аккуратно, с наименьшим травмированием тканей и достигнуть желаемого результата операции».

Соединение тканей

Иглы, применяемые в хирургической практике для соединения тканей, могут быть прямыми или изогнутыми. На поперечном сечении они имеют трехгранную (режущие иглы) или круглую (колющие иглы) форму. Отличаются эти иглы от обычных швейных игл наличием специального механического ушка, позволяющего вдевать в них нить. Трехгранные иглы используют при сшивании апоневроза, фасции, кожи. Круглыми иглами пользуются при сшивании кишечника, сосудов, нервов, сухожилий, так как они меньше ранят ткани.

Общим недостатком трехгранных и круглых игл является то, что за иглой тянется сдвоенная нить, что увеличивает разрыв тканей. Поэтому сейчас в хирургии получают распространение атравматические иглы, у которых нить закреплена в тупом конце иглы и является непосредственным ее продолжением. Кроме того, широко применяются различного рода сшивающие аппараты для сосудов, нервов, ушка сердца, культи бронха, желудка, кишечника.

В качестве шовного материала используют шелковые, капроновые нити. Для наложения швов в глубине тканей применяют кетгут, который обычно к 10—12-му дню рассасывается. При операциях на лице пользуются конским и женским волосом. В последние годы конский волос с успехом заменяется полиамидной жилкой (М. В. Мухин). Для наложения пластиночного шва на лице применяют тонкую проволоку. В сшивающих аппаратах используют металлические танталовые скрепки. Шовный материал должен быть стерильным.

Для захватывания игл при соединении тканей применяют иглодержатели, которые могут быть различной конструкции (рис. 6). Иглу захватывают самым концом иглодержателя, ближе к ее ушку. Принцип вдевания нити в иглу показан на рис. 6. Прямыми иглами шьют чаще без иглодержателя.


Рис. 6. Иглодержатели и иглы.
1 — иглодержатель Матье; 2 — иглодержатель Троянова; 3 — иглодержатель Гепара; а — хирургическая игла, б — поперечное сечение режущей иглы; в — поперечное сечение колющей иглы, г — ушко хирургической иглы; д — атравматическая игла; е — прием вдевания нити в ушко иглы; ж — положение иглы в иглодержателе; пунктиром показано неправильное положение иглы.

На коже и в полости рта накладывают обычно узловые швы. Захватив хирургическим пинцетом край раны кожи или слизистой, вкладывают иглу перпендикулярно к ткани на расстоянии 0,5—1 см от края и прокалывают на всю глубину раны. При проведении иглы нужно обязательно использовать ее кривизну. Показавшийся в ране кончик иглы перехватывают иглодержателем и проводят иглу изнутри кнаружи через противоположный край раны. Если вкол и выкол иглы произведены не на одинаковом расстоянии от краев раны, то края раны могут неправильно прилегать друг к другу, вворачиваясь внутрь, что способствует неправильному срастанию тканей. Шить удобнее справа налево по отношению к оперирующему. Оба конца проведенной через края раны нити завязывают простым двойным узлом, причем узел следует завязывать сбоку от раны, над местом вкола. При использовании капроновых нитей двойного узла недостаточно, так как он может развязаться. При затягивании узла достаточно добиться соприкосновения краев раны. Слишком тугое стягивание их может привести к некрозу тканей и последующему расхождению швов. Узловой шов накладывают отдельными нитями, благодаря чему ослабление одного узла не приводит к ослаблению всей линии швов.

Читайте также:  Этазола таблетки (Ethazol tablets) - инструкция по применению, состав, аналоги препарата, дозировки

Швы накладывают на расстоянии 1—2 см друг от друга.

Различают простой, морской, хирургический узлы (рис.7). Простой узел в хирургической практике использовать не рекомендуется, так как при напряжении тканей он может расслабиться. Морской узел является более надежным, и стянутые им ткани своим давлением лишь туже его затягивают. Хирургический узел, предусматривающий двойной перехлест нити, надежно предохраняет от расхождения края раны. Он применяется при сшивании краев раны, имеющих тенденцию к размыканию.


Рис. 7. Виды швов.
А — узловые швы; Б — непрерывный обвивной шов; В — шов Мультановского; Г — непрерывный матрацный шов.

Виды узлов. 1 — простой; 2 — морской; 3 — хирургический.

Помимо узлового шва, в хирургии широко применяется непрерывный шов. К его положительным качествам следует отнести быстроту выполнения, более тщательное соединение краев раны. Существует несколько модификаций непрерывного шва. Непрерывный обвивной шов начинается с проведения иглы с длинной нитью через оба края раны. Первый узел завязывают, располагая его над местом выкола. Затем нить проводят справа налево через края раны на всем ее протяжении, делая стежки на расстоянии 1 см друг от друга.

Заканчивают шов, завязывая конец проведенной нити с последней петлей. Таким швом пользуются на кишечнике, кровеносных сосудах. Шов «обвивной с захлестом» типа шва Мультановского используют при закрытии больших кожных ран, а также в сосудистой хирургии. Непрерывный матрацный шов применяют при сшивании сосудов. П-образным узловым швом сшивают края апоневроза, поперечно пересеченных мышц, кровеносных сосудов, ушивают рану печени.

Чтобы послеоперационный рубец на лице был мало заметен, нужно особенно тщательно сопоставить края раны на одинаковом уровне. Этому помогает предварительное сближение краев раны кетгутовыми швами, наложенными на поверхностный слой подкожной клетчатки. Затем с помощью тонких режущих игл с тонкими нитями сшивают края кожной раны, вкол и выкол иглы проводя на расстоянии 1—2 мм от края и строго симметрично. Можно сшить края U-образным швом, иногда вертикальным (рис. 8). После снятия узловых швов в местах проколов кожи иглой появляются рубчики в виде пятен. Чтобы избежать этого, используют непрерывный косметический шов — нить проводят только через подкожную клетчатку, не прокалывая кожу. Кожу прокалывают, лишь начиная и заканчивая шов.


Рис. 8. Вертикальный матрацный шов.
А — ход нити; Б — положение завязанных узлов; В — шов на дренажных трубках; Г — отношение шва к трубкам; Д — непрерывный косметический шов.

В последнее время широкое распространение получил аподактильный, беспальцевой метод наложения шва (ароdactylos — вдали от пальца), при котором все манипуляции совершаются с помощью инструментов (рис. 9).

Кожные швы снимают обычно через неделю. На лице швы снимают раньше (на 4—5-е сутки), у стариков и у истощенных больных швы следует удалять не раньше чем через 8—10 суток. Смазав кожу настойкой йода или спиртом, пинцетом захватывают узел или коней лигатуры и приподнимают так, чтобы показалась та часть, которая находится в коже. В этом месте лигатуру перерезают и тогда при снятии шва через шовный канал проходит только та часть нити, которая в нем была, а не та, которая находилась на поверхности кожи и загрязнена микробами.


Рис. 9. Этапы выполнения аподактильного шва.

Хирургическое соединение тканей виды способы

ШВЫ ХИРУРГИЧЕСКИЕ , способы соединения краёв [краев] случайных и операц. ран. Различают Ш. х. кровавые (тонный материал проводят через ткани с помощью хирургич. игл, нарушая целостность кровеносных сосудов) и 6ескровные (соединение краёв [краев] кожной раны липким пластырем или спец. клеящими веществами).

По срокам наложения III. х. могут быть первичными, накладываемыми на свежую рану, и вторичными, когда соединение ткани производится через нек-рое время после образования раны. Швы бывают съёмными [съемными] и погружными. Первые накладывают на слизистую оболочку, кожу и снимают через 5—7—9 сут, а вторые не снимают и накладывают на края раны стенок внутр. полых органов или тканей, расположенных в глубине тела. Шовный материал погружных Ш. х. либо отторгается в просвет полых органов, либо инкапсулируется или рассасывается. Различают также глухие и частичные швы. Рана, зашиваемая глухим швом, должна быть асептична, свободна от инородных тел и нежизнеспособных тканей, не иметь к.-л. пространств и кровотечений. При несоблюдении одного из этих условии рану не зашивают или зашивают частично. В зависимости от вида органа или типа ткачи, на к-рые накладывают Ш. х., различают: кишечные, кожные, нервные, сухожильные, сосудистые швы, и остеосинтез. Кишечные швы должны обеспечивать герметичность закрытия раны и сохранять проходимость органа. Для их наложения используют тонкие номера шёлка [шелка] и иглы круглого сечения. Кишечные швы бывают прерывистые и непрерывные (рис. 1).

Кожные швы — обычно прерывистые, накладываемые отдельными стежками (рис. 2).

Нервный шов (рис. 3) накладывают при свежих инфицир. ранениях крупных нервных стволов. Концы нерва освежают скальпелем; шов накладывают глазной иглой и тонким шёлком [шелком] или капроном.

Сухожильный шов (рис. 4) применяют при разрыве сухожилий; в качестве шовного материала пользуются шёлком [шелком] .

Сосудистый шов (рис. 5) накладывают на стенку крупного сосуда. При этом сшиваемые концы сосуда соприкасаются по линии шва внутр. оболочкой; предохраняют интиму от травмирования.

Шовный материал не должен выступать в просвет сосуда во избежание образования тромба. См. также Шовный материал .

Ссылка на основную публикацию
Современные методы и средства сорбционной детоксикации — Аппарат для гемосорбции и плазмафереза АС-В
Особенности применения аппарата "Гемос-ПФ" у больных наркоманией и алкоголизмом Саркисов И.Ю., Еремеев В.В., Куркин В.М. НПП "Биотех-М" МЗ РФ, Москва....
СЛУЧАЙ ШЕЙНО-ЗАГРУДИННОГО ЗОБА С КОМПРЕССИЕЙ ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ — Международный журнал прикладных и
Узловой зоб: симптомы, диагностика и лечение Узловой зоб щитовидной железы ­– это пальпируемые очаговые образования с различными морфологическими характеристиками. Заболевание...
Слюнная железа — Salivary gland
Слюнная железа - Salivary gland В слюнных железах в млекопитающих являются экзокринными железами , которые производят слюну через систему воздуховодов...
Современные особенности бактериального вагиноза — так ли все просто » Медвестник
Вся правда о бактериальном вагинозе Многие считают, что бактериальный вагиноз — это инфекционное заболевание и, соответственно, им можно заразиться. Другие...
Adblock detector